Ахалазия кардии – заболевание пищевода, при котором происходит нарушение нервно-мышечных связей и, как следствие, нарушение его перистальтики и рефлекторного раскрытия кардиального отдела при глотании. Вследствие этого возникает нарушение прохождения пищи в желудок, длительная ее задержка пищеводе, что приводит к расширению его дистального отдела (мегаэзофагус). Причины возникновения данного заболевания и этапы его развития изучены недостаточно хорошо. Из всех заболеваний пищевода ахалазия составляет 10-15%. Встречается чаще в возрасте 20-40 лет и имеет хроническое течение.
Причины возникновения
Ахалазия кардии развивается на фоне нарушенной нервно-мышечной связи в стенке пищевода вследствие патологических изменений в нейронах пищеводного сплетения, которые ответственны за перистальтику пищевода. Точных причин, из-за которых развивается болезнь, до сих пор не выявлено.
Исследования последних лет установили основные причины возникновения ахалазии: инфекционные поражения пищевода (чаще это вирусы: herpes simplex, cytomegalovirus, varicella-zoster), дегенеративные, патологические изменения нейронов пищеводного сплетения (врожденные или приобретенные), генетическая и психогенная предрасположенность. В некоторых случаях ахалазию кардии могут вызывать опухоли в области ЖКТ, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезнь Шагаса, неврологические патологии, авитаминозы.
Виды
В зависимости от стадии развития выделяют 4 степени ахалазии:
I – выражается эпизодическими нарушениями расслабления кардии и нечастыми проявлениями дисфагии (нарушение глотания), пищевод при этом нормальных размеров;
II – возникают жалобы на постоянный дискомфорт за грудиной, пищевод немного расширяется, кардиальный сфинктер с функциональными изменениями;
III – в дистальном отделе пищевода появляются рубцовые изменения, стеноз, что впоследствии приводит к значительному увеличению ширины (в 2 и больше раз) всего пищевода;
IV – характеризуется грубыми рубцовыми изменениями кардиального отдела, S-подобной деформацией пищевода и образованием на его стенках язв и воспалительных очагов.
По статистике наиболее часто диагностируется 2 стадия ахалазии, так как именно на этом этапе появляются симптомы болезни.
По рентген-признакам выделяются два типа ахалазии. I тип характеризуется незначительным сужением дистальной части пищевода, гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Пищевод расширен умеренно. Этот тип встречается у 59% пациентов. II тип ахалазии кардии проявляется значительным сужением кардии и выраженной дилятацией остальных участков (до 16-18 см), атрофией мышц с частичным их замещением соединительной тканью. Также выделяют компенсированное состояние и декомпенсированное.
Симптомы
Заболевание характеризуется постоянно прогрессирующим течением. Самым ранним и стойким симптомом ахалазии является дисфагия, которая имеет некоторые особенности: появляется спустя пару секунд от начала глотания, пищевой комок ощущается в грудной клетке, возникает при употреблении разной по консистенции пищи, присутствуют симптомы попадания пищи в носоглотку или трахеобронхиальное дерево (кашель, хрипота, осиплость голоса и др.). Дисфагия сначала возникает эпизодически, потом становится постоянной.
Другим проявлением ахалазии является регургитация (срыгивание), которая возникает при сокращении мышц пищевода, что приводит к забросу пищевых масс в полость рта из пищевода. Регургитация в небольшом количестве присутствует в I – II стадии ахалазии, а пищеводная рвота характерна для III – IV стадий, так как происходит значительное переполнение и перерастяжение пищевода. Срыгивания представляют собой не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад или слизистую жидкость. Регургитация усиливается после приема большого количества пищи, при наклонах туловища, в положении лежа, особенно ночью (возникает симптом «мокрой подушки»). Боли в грудной клетке (за грудиной, между лопатками, нередко иррадиирующие в соседние участки тела) – еще один характерный симптом ахалазии, который возникает либо при перерастяжении пищевода, либо при сильных спастических сокращениях мышц пищевода. Боли возникают приступообразно и могут длиться до одного часа и, в большинстве случаев, проходят после рвоты.
Несмотря на повышенный аппетит больных, в связи с нарушением отхождения пищи из пищевода, у всех выявляется заметное похудение. Хотя, из-за боязни болей после еды, больные сознательно ограничивают прием пищи.
При декомпенсации заболевания у больных появляются симптомы длительного застоя пищи в пищеводе и ее разложения: тошнота повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта и отрыжка тухлым. Изредка появляется изжога, которая не связана с гастроэзофагеальным рефлюксом, поскольку повышенный тонус сфинктера не дает забрасываться содержимому желудка в пищевод.
Диагностика
Ахалазию часто можно ошибочно принять за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, доброкачественную или злокачественную опухоль пищевода эзофагеальный дивертикул, стриктуру пищевода, диафрагмальную грыжу, психосоматические расстройства. Кроме жалоб больного и физикальных данных, в диагностике этого заболевания очень важны инструментальные исследования. Лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, уровень креатинина и альбумина сыворотки крови) не несут значимой диагностической ценности.
Начинают диагностику с обзорной рентгенографии грудной клетки: если на снимках выявлена тень расширенного пищевода и уровень жидкости, то проводят рентгенографию пищевода, но перед этим больной принимает бариевую смесь. При ахалазии на снимках выявляют сужение дистальной части и расширение на остальном протяжении, пищевод S-образной формы.
Также используют эзофагоскопию, с помощью которой можно уточнить стадию и тип патологии и установить наличие и степень выраженности воспалительных изменений на слизистой пищевода. Если есть подозрение на рак, то при проведении эзофагоскопии берется биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Чтоб оценить сократительные способности пищевода и тонуса сфинктера проводится эзофаго манометрия, которая регистрирует давление внутри пищевода и его перистальтику. При ахалазии рефлекс раскрытия кардии во время глотания будет отсутствовать.
В диагностике также используются фармакологические пробы с карбахолином или ацетилхолином, с помощью которых можно судить о денервационной гиперчувствительности пищевода.
Методы лечения
В лечении ахалазии используют как консервативные методы, так и хирургические. Цель лечения — уменьшение выраженности симптомов болезни за счет снижения давления в дистальном отделе пищевода и устранение блокады для нормального прохождения пищи. Критериями эффективности лечения является отсутствие проявлений дисфагии, нормальное прохождения бариевой смеси по отделам ЖКТ при проведении рентгенологического исследования.
На первой стадии болезни целесообразно проводить немедикаментозное лечение, цель которого — установить нормальный режим питания (5-6 раз в день), употребление мягкой, не острой пищи с большим количеством жидкости (для облегчения проглатівания остатков еды в желудок).
Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, которые снижают давление в кардиальном сфинктере: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, седативные препараты. Консервативная тактика применяется в основном для пациентов пожилого возраста, которым противопоказано проводить хирургическое вмешательство. Также таким пациентам, как метод лечения, проводят химическую денервацию – введение в область сфинктера ботулотоксина специальной эндоскопической иглой. Такие процедуры можно повторять 1 раз в 2-3 месяца. У 70-80% больных наступает улучшение и может сохраняться до 1 года.
Для подкрепления эффекта медикаментозного лечения рекомендуется психотерапия.
При 2-3 стадиях и неэффективности консервативного лечения выполняется процедура по расширению пищевода — пневматическая кардиодилятация баллоном, в который под высоким давлением подается воздух или вода. Также расширение сфинктера может проводиться под контролем эндоскопа — эндоскопическая кардиодилатация.
При неэффективности проведенных мероприятий, а именно после сохранения проявлений ахалазии после 3-х эндоскопических кардиодилатаций, выполняется кардиомиотомия — иссечение мышечных волокон в нижнем отделе пищевода и сфинктере.
При выраженных рубцовых изменениях пищевода выполняют лапароскопическую фундопликацию, в ходе которой мышечная оболочка в области сфинктера рассекается и подшивается ко дну желудка.
Если все вышеописанные методы не дают желаемого эффекта, то прибегают к эзофаготомии.
Последствия
Последствиями заболевания могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, рубцовый стеноз пищевода, рак пищевода, аспирационная пневмония, значительное расширение пищевода (мегаэзофагус).
Если заболевание у пациента старше 50 лет в течение года быстро прогрессирует (значительно выражены проявления заболевания, сильное похудание), то это скорее свидетельствует о раке пищевода или желудка, нежели об ахалазии кардии.
Прогноз в 1-й стадии благоприятный, в отличие от 2-3 степени, при которых полного выздоровления не наступает, но могут быть длительные ремиссии. Для профилактики обострений нужно проводить повторные процедуры по расширению пищевода.
