В этом разделе будут рассмотрены клинические состояния, приводящие к диарее. Причин диареи очень много, и они обычно группируются по принципам «острая и хроническая диарея», «осмотическая и секреторная», «инфекционная и неинфекционная», «воспалительная и невоспалительная». В каждом разделе главной целью будет изучение патофизиологии диареи, поскольку диарея является осложнением мно-гих заболеваний. Так, диарея, связанная с мальабсорбцией и мальдигестией, может быть следствием заболеваний кишечника, а может возникнуть и при абсолютно здоро-вом кишечнике из-за патологии поджелудочной железы. Эти состояния рассматривают-ся в главе 6.
Острая и хроническая диарея
Острая диарея
Диарея считается острой, если ее продолжительность не превышает 2—3 нед, а хронической — если она длится 4—6 нед и более. Важно отметить, что хотя многие факторы могут вызвать диарею (например, изменение кишечной флоры, прием лекарст-венных препаратов, бег на длинные дистанции), основной причиной острой диареи остается инфекция. Острая диарея редко привлекает внимание исследователей, как правило, в случаях, когда возникает интоксикация или иммунодефицит, например по-сле приема стероидов и других иммуносупрессоров (пациенты после трансплантации или с синдромом приобретенного иммунодефицита). Инфекционные диареи по большей части проходят самостоятельно и не ведут, за редким исключением (паразитарные заболевания, вызванные Giardia или Entamoeba hystolitica), к хронической диарее (табл. 5-1).
Хроническая диарея
Хроническая диарея изучена лучше, поскольку она нередко является следствием других, более тяжелых заболеваний. Кроме того, больные, желающие избавиться от этого недуга, охотно обследуются. У таких пациентов необходимо особенно тща-тельно собрать анамнез, подробно расспросить о количестве, частоте и характере стула, и если диагноз хронической диареи подтвердится, то выработать тактику действий по установлению причины заболевания. Например, свежие кровянистые выде-ления в стуле свидетельствуют о воспалении или ишемии, причем, скорее, толстой кишки, поскольку кровь из тонкой кишки не будет красного цвета. Тенезмы свиде-тельствуют о патологии ректосигмоидного отдела толстой кишки. Частый стул малого объема — признак патологии толстой кишки, в то время как более редкий стул боль-шого объема — признак поражения тонкой кишки. Диарея, уменьшающаяся при голода-нии, имеет осмотический механизм развития. Если диареей страдают и другие члены семьи, то наиболее вероятная ее причина — инфекция. Семейный анамнез важен, по-скольку близкие родственники больных с воспалительными заболеваниями кишечника в 10 % случаев имеют те же симптомы. Большинство перечисленных признаков бывают преимущественно при хронической диарее.
Осмотическая и секреторная диарея
При диарее вода может поступать в просвет кишки либо по осмотическому ме-ханизму (осмотическая диарея), либо в результате активного транспорта ионов в просвет кишки (секреторная диарея) (табл. 5-2 и 5-3). Осмотическая диарея возникает при поступлении в пищеварительный тракт таких неабсорбируемых веществ, как гидроксид магния или лактулоза, или при нарушении всасывания некоторых ве-ществ, например лактозы у больных с дефицитом лактазы. Любое состояние, сочетающееся с мальабсорбцией (панкреатическая недостаточность, спру, болезнь Кро-на), может вызывать переполнение кишки осмотически активными веществами и приво-дить к диарее. В отличие от секреторной, осмотическая диарея прекращается при голодании (табл. 5-4). Она также сопровождается «осмотической разницей» в элек-тролитном составе кала. При осмотической диарее концентрация электролитов в кале значительно ниже реальной осмоляльности, поскольку основными осмотическими веще-ствами, способствующими развитию диареи, являются не электролиты, а неабсорби-руемые осмотически активные вещества. При секреторной же диарее основную часть осмотически активных веществ составляют электролиты. Необходимо не только пони-мать механизмы развития осмотической и секреторной диареи, но и знать механизмы, приводящие к угнетению этих процессов. Некоторые виды диареи являются только ос-мотическими, например при действии лактулозы, или только секреторными, например при холере. В большинстве же случаев в развитии диареи участвуют оба механизма. Например, при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки диарея вызывается ос-мотическими компонентами из-за развития мальабсорбции вследствие повреждения ферментов щеточной каемки и самих энтероцитов. Но при этом же имеются и признаки секреторной диареи из-за повреждения ворсинчатых эпителиальных клеток и относи-тельного увеличения активности секреторных клеток крипт. Кроме того, цитокины, высвобождающиеся при воспалении слизистой оболочки кишечника, могут стимулиро-вать секреторные процессы.
Таблица 5-1. ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ и ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ тонкой кишки
Острые инфекции
Бактерии:
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Vibrio
Campylobacter
Yersinia
Гонококки
Treponema pallidum
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Другие
Вирусы:
Ротавирусы
Астровирусы
Калицивирусы Aeromonas hydrophila
(в том числе Norwalk-вирус)
Герпес
Другие
Паразиты:
Strongyloides stercoralis Другие — гораздо реже
Простейшие:
Giardia lamblia Criptosporidium Entamoeba histolytica
Хронические инфекции
Giardia lamblia Entamoeba histolytica Strongyloides stercoralis Дисбактериоз тонкой кишки Тропическая спру Yersinia enterocolitica
Таблица 5-2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ
I. Экзогенные
А. Прием слабительных средств:
Мg(ОН)2; МgSO4; Na2SO4 (глауберова или карлсбадская соль); Na2HPO4 (нейтральный фосфат)
Б. Прием антацидов, содержащих МgО и Мg(ОН)2
В. Погрешности диеты, употребление продуктов, содержащих сорбитол, маннитол и ксилит (конфе-ты), употребление жевательной резинки или пищевых добавок
Г. Длительный прием лекарственных препаратов: колхицина, холестирамина, неомицина, параамино-салициловой кислоты, лактулозы
II. Эндогенные А. Наследственные:
1. Специфические болезни нарушения всасывания: дефицит дисахаридаз (лактазы, сахаразы-изомальтазы, трегалазы); нарушение всасывания глюкозы-галактозы или фруктозы
2. Общие нарушения всасывания: абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия; врожденная лимфангиоэктазия; дефицит энтерокиназы; панкреатическая недостаточность (муковисцидоз или синдром Швахмана) Б. Приобретенные:
1. Специфические болезни нарушения всасывания; дефицит дисахаридаз после перенесенного энте-рита
2. Общие нарушения всасывания: панкреатическая недостаточность (например, при алкоголизме), дисбактериоз, спру, ротавирусный энтерит, паразитарные заболевания (лямблиоз, кокцидоз), мета-болические заболевания (тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность), воспалительные забо-левания (эозинофильный энтерит, мастоцитоз), недостаточность белков в питании, синдром коротко-го кишечника, еюноилеальный шунт
(По: Yamada T, Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.)
Уменьшение диареи при голодании не обязательно является признаком «истинной» осмотической диареи. Осмотический компонент имеют и большинство секре-торных диарей, поэтому голодание лишь уменьшает объем кала. Кроме того, прием пищи увеличивает объем секреции желудочно-кишечного тракта, также уменьшающийся при голодании. Более того, при многих секреторных диареях нормальная способность к всасыванию слизистой оболочки тонкой кишки снижается. Вещества, усиливающие секрецию, не только стимулируют секреторные клетки, но и угнетают абсорбирующие клетки. Диарея, вызванная желчными кислотами, является секреторной, так как желчные кислоты увеличивают суммарную секрецию в криптах кишки. Но голодание уменьшает такую диарею, поскольку при этом снижается секреция желчных кислот.
Таблица 5-3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ
(НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭЛЕКТРОЛИТОВ)
I. Экзогенные
А. Прием слабительных средств: фенолфталеин, бисакодил, сенна, алоэ, касторовое масло и другие
Б. Прием других лекарственных препаратов: диуретики (фуросемид, тиазиды); противоастматические (теофиллин); холинергические препараты (глазные капли при глаукоме и стимуляторы мочевого пу-зыря, содержащие ацетилхолин; холиномиметики); препараты для лечения миастении (ингибиторы холинэстеразы);сердечные препараты (хинин и хинидин); противоподагрические препараты (колхи-цин); простагландины (мизопростол); ди-5-аминосалициловая кислота (азодисалицилат); препараты золота (могут также вызывать колит)
В. Токсины: металлы (мышьяк); растительные (грибы, например Amanita phalloides); фосфороргани-ческие (инсектициды и нейротоксины), токсины в морских продуктах, содержащиеся в некоторых ры-бах и моллюсках (скумбрия, устрицы); кофе, чай, кола (кофеин и другие производные метилксантина); этанол
Г. Бактериальные токсины:
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и botulinum, Bacillus cereus
Д. Гиперчувствительность кишечника (без структурных нарушений)
II. Эндогенные
А. Наследственные: наследственная хлоридорея (отсутствие обмена Cl–/НСО3–); наследственная Na+ диарея (отсутствие обмена Na+/H+) Б. Бактериальные энтеротоксины:
Vibrio cholerae; токсигенные Escherichia coli; Campylobacter jejuni; Yersinia enterocolitica; Klebsiella pneumoniae; Clostridium difficile: Staphylococcus aureus (токсический шок) В. Эндогенные слабительные вещества: желчные кислоты; жирные кислоты с длинной цепью, особенно гидроксилированные Г. Гормонпродуцирующие опухоли: синдром панкреатической холеры и ганглионевромы (вазоактивный интестинальный пептид), медуллярная карцинома щитовидной железы (кальцитонин и простагланди-ны), мастоцитома (гистамин), ворсинчатая аденома (гормон неизвестен)
(no:Yamada T., Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 821.)
Инфекционная диарея
Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертности в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диа-реи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имеющие повы-шенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В большинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается не-известной. Некоторые бактериальные инфекции иногда проходят самостоятельно, без лечения и поэтому не распознаются. Сравнительная характеристика причин, наиболее часто способствующих диарее, приведена в табл. 5-6.
Таблица 5-4. ОСМОТИЧЕСКАЯ и СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ
Отличительные признаки Осмотическая Секреторная
Эффект от голодания Диарея прекращается Диарея обычно продолжается
рН в стуле (фекалиях) Часто снижен Нормален
Осмоляльность фекалий 330 290
Электролиты в фекалиях:
Na+ 30 100
К+ 30 40
(Na++ K+)2 160 280
«Осмотическая разница» 210 10
(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)
Диареи вследствие бактериальных инфекций сопровождаются множеством симптомов, но по их совокупности могут быть принципиально разделены на две группы: воспалительные и невоспалительные (табл. 5-7). При невоспалительной диарее мик-роорганизмы размножаются в кишечнике и/или вырабатывают токсины, вызывающие «водную» диарею, без выделения крови. Эти энтеротоксины стимулируют секрецию без повреждения клеток слизистой оболочки. При воспалительной диарее микробы и/или их токсины повреждают клетки слизистой оболочки кишки и вызывают воспаление. При этом стул бывает кровянистым, например при дизентерии, а больные жалуются на об-щие нарушения, такие как лихорадка и боли в животе.
Таблица 5-5. ГРУППЫ высокого РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕЕЙ
Недавние путешествия
Вернувшиеся из развивающихся стран
Работники Корпуса Мира
Пользователи водой из естественных источников
«Необычное»питание
Морские продукты и моллюски, особенно в сыром виде
Питание в ресторанах, особенно быстрого обслуживания
Банкеты и пикники
Гомосексуалисты, проститутки, наркоманы
«Синдром кишки гомосексуалиста»
СПИД
Няни, домохозяйки
Контакт с детьми (чаще болеют кишечными инфекциями)
Вторичный контакт с больными членами семьи
Связанные с учреждениями
Пациенты психиатрических клиник
Медсестры по домашним вызовам
Больные в стационарах
(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 825.)
Таблица 5-6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
(% ОТ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА СЛУЧАЕВ)
Энтеротоксигенные 1-4% 7-50 % 28-72 %
Escherichia coli
Salmonella 2-4 % 0-15% 3-15%
Shigella 1-25% 3-16% 3-25 %
Campylobacter 3-15%(1-7% у де-тей) 3-15% 3-17%
Паразиты реальные цифры неизвестны {Giardia — 4 %, Entamoeba histolytica — 0.6%, Cryptosporidium — 2.8 %) реальные цифры неизвестны {Giardia — 4-20 %, Enta-moeba histolytica — 2-15%, Cryptosporid-ium — 4-8 %) 0-9 % {Giardia— 1 -4%)
Vibrio cholerae и другая специфическая инфекция 1-3% 1-6% 0-2 %
Вирусы:
Ротавирусы 8-50 % (в основном, у детей младше 2-х лет)* 5-45 %* 0-36 %
Norwalk-виpyc реальные цифры неизвестны (у детей—10-17%) 1-2% неизвестно (у 15 % определяется серопо-ложительная реакция)
Неизвестные 40% 30-40 % 10-15%
•Высокий процент отмечается у взрослых и детей, госпитализированных по поводу диареи зи-мой (общий процент для всей популяции людей: 12,5 % в США; 5-19 % в развивающихся стра-нах.)
(no:Yamada T.,AlpersD. H.,OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gas-troenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 1448.)
Стимуляторы секреции
Стимуляторы секреции — это вещества, стимулирующие секрецию электролитов и воды в кишечнике. Они могут быть эндогенными, например цитокины, желчные кисло-ты, гормоны из нейроэндокринных опухолей, энтеротоксины патогенных микроорганиз-мов в кишечнике, или экзогенными, например касторовое масло или возбудитель пи-щевой токсикоинфекции.
Нейроэндокринные. Панкреатическая холера — это тяжелая водная диарея, со-четающаяся с гипокалиемией и ахлоргидрией, вызванная опухолью поджелудочной же-лезы (не из -клеток), вырабатывающей вазоактивный интестинальный полипептид (ВИПома). Вазоактивный интестинальный полипептид стимулирует секрецию воды и электролитов, воздействуя на специфические рецепторы эпителия кишечника, активи-руя аденилатциклазу и повышая уровень цАМФ. Эта диарея является чисто секретор-ной. Многие больные теряют более 3 л воды в сутки, а в некоторых случаях — до 20 л. В связи с ингибирующим действием ВИП на желудочную секрецию у больных разви-вается гипохлоргидрия, а вследствие усиленной потери калия со стулом — гипока-лиемия. Часто наблюдаются также гипергликемия и гиперкальциемия. Нередко у таких больных имеется покраснение лица вследствие непосредственного влияния ВИП на со-судистый тонус. Около 5 % ВИПом сочетается с опухолями других эндокринных кле-ток, что является признаком синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1).
Таблица 5-7. ДВА основных КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМА при ОСТРОЙ ДИАРЕИ
Водянистая, невоспалительная Воспалительная*
Клиническая картина
Водянистый стул Стул со слизью, кровью
Нет крови и гноя в кале, тенезмов, лихорадки Могут быть тенезмы, лихорадка
Абдоминальные боли обычно невыраженные Могут быть выраженные абдоминальные боли
Объем стула может быть большим и воз-можна дегидратация Частая дефекация малыми объемами, дегидратация редко
Нет лейкоцитов в фекалиях, нет реакции на кровь Много лейкоцитов в фекалиях, реакция на кровь часто положительная
Причины
Бактерии, продуцирующие энтеротоксин, минимально повреждающие вирусы и т. д. Инвазивные и цитотоксинпродуцирующие микроорганизмы
Vibrio cholerae Salmonella
Токсикогенные Escherichia coli Shigella
Токсины стафилококков, клостридий в пище Campylobacter
Ротавирусы Инвазивные Escherichia coli
Norwalk- вирус Crostridium difficile
Cryptosporidium Амеба (простейшие)
Giardia Yersinia
* Некоторые микроорганизмы способны диссеминировать из кишечника, вызывая системные, ки-шечные, лихорадочные синдромы (Salmonella typhi, другие сальмонеллы, Yersinia}
(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 555.)
Гастринома или синдром Золлингера-Эллисона является первой описанной ней-роэндокринной опухолью и встречается наиболее часто. У 90 % больных эта опухоль вызывает рефрактерную к лечению язвенную болезнь. У 30 % больных наблюдается хроническая секреторная диарея. Механизм диареи не совсем понятен, но, по-видимому, гастрин стимулирует только желудочную секрецию и не влияет при этом на кишечную, как, например, ВИП. В тонкой кишке снижается рН, что приводит к раз-дражению ее проксимальных отделов соляной кислотой. Паралдельно инактивируются панкреатические ферменты и происходит преципитация желчных солей. У 30 % больных с гастриномой имеется синдром МЭН-1. Гастринома обычно локализуется в поджелу-дочной железе, но может быть и в двенадцатиперстной кишке. Большинство гастрином к моменту выявления становятся злокачественными. Раньше основными причинами смерти при гастриномах были острые осложнения язвенной болезни в виде перфораций и кровотечений, а в настоящее время, в связи с ранней диагностикой и лечением, главной причиной смерти является метастазирование гастриномы.
Диарея также бывает следствием медуллярной карциномы щитовидной железы, которая может быть единственной опухолью, но может сочетаться также с синдромом МЭН-II. Диарея является частым проявлением повышенной секреции кальцитонина и других пептидов. В таких случаях она связана с повышением кишечной секреции, а также с усилением моторики кишечника. Не все нейроэндокринные опухоли вырабаты-вают стимуляторы секреции, вызывающие тяжелую секреторную диарею; некоторые ве-щества вызывают только слабую диарею. Эндокринные причины диареи представлены в табл. 5-8.
Бактериальные токсины. Токсины, вырабатываемые бактериями и вызывающие увеличение кишечной секреции, называются энтеротоксинами. Классическим энтеро-токсином является холерный токсин. Он связывается с С,-6елком, что способствует повышению уровня цАМФ в клетке и увеличению секреции хлоридов. В тяжелых случаях холерной диареи секреция жидкости достигает 10 л в сутки, и при отсутствии лече-ния дегидратация может быть смертельной. Холера представляет собой тип инфекции, патогенез которой связан с микробной колонизацией в кишечнике и продукцией ток-сина. Другие микроорганизмы, такие как Shigella, не только вырабатывают энтеро-токсин, но и вызывают повреждение эпителиальных клеток слизистой оболочки кишеч-ника. Третий тип бактерий проявляет патогенность, прежде всего, через инвазию в слизистую оболочку (табл. 5-9). Обычно Escherichia coli не является патогенным микроорганизмом, но некоторые штаммы исключительно патогенны. Энтеротоксигенные Escherichia coli не являются инваэивными, но токсин, который ими вырабатывается, вызывает тяжелую диарею. Она может быть смертельно опасной, особенно у детей. Данный возбудитель служит частой причиной развития диареи у путешествующих, в частности в развивающиеся страны, людей, вызывая так называемый синдром «мести Монтесумы». Энтеротоксины также вырабатывают Clostridium difficile, Staphylococ-cus aureus, ~ Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica и энтерогеморрагиче-ский штамм Escherichia coli 0157:H7, который в 1993 году вызвал гибель несколь-ких детей в США. Многие из бактериальных токсинов (особенно, Clostridium diffi-cile, Escherichia coli 0157:H7) являются цитотоксичными и непосредственно вызы-вают повреждение слизистой оболочки кишечника.
Таблица 5-8. НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ
Стимулятор Медиатор Заболевание
Вазоактивный интестинальный полипептид цАМФ Панкреатическая холера
Серотонин Кальций Опухоли нервной ткани
Кальцитонин Неизвестен Карциноидный синдром
Гастрин Кальций (?) Медуллярная карцинома щитовидной же-лезы
Гистамин Неизвестен Синдром Золлингера-Эллисона
Аденозин цАМФ Системный мастоцитоз
Холинергический мускариновый агонист Кальций Ишемия брыжейки (?)
Секретин цАМФ Диабетическая диарея (?)
Субстанция Р Кальций
Нейротензин Кальций
Холецистокинин Неизвестен
Глюкагон Неизвестен
(По: KelleyW. N., ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 673.)
Таблица 5-9. симптомы ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ и ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ
Патофизиологический механизм Микроорганизмы Симптомы
1. Токсины из пищевых продуктов Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfrin-gens, Clostridium botulinum Тошнота, рвота, водянистый стул, субфеб-рильная лихорадка, умеренная боль
11. Продукция энте-ротоксинов Адгезив-ные микроорганизмы
Vibrio cholerae, энтеротокси-генные Escherichia coli, Kleb-siella pneumoniae Водянистый стул, может быть со слизью (типа «рисового отвара»); субфебрильная лихорадка, умеренная боль
Внедряющиеся микроорганизмы Campylobacter, Aeromonas, Shigella, нехолерные Vibrio Вначале водянистый стул, потом с кровью, выраженная боль
III. Инвазивные мик-роорганизмы Инвазия и повреждение энте-роцитов Минимальное воспаление
Ротавирусы, Norwalk- вирус Водянистый стул и мальабсорбция, высокая лихорадка, умеренная боль
Выраженное воспаление Shigella, энтероинвазивная E coli, Entamoeba histolytica Campylobacter, Salmonella, Aeromonas, Plesiomonas (?) Кровянистый стул, высокая лихорадка, вы-раженная боль
Проникновение в слизистую оболочку и развитие в ней Yersinia, V. parahaemolyticus и fulniticus, Mycobacterium avium-intracellulare и tuberculosis, Histoplasma Стул водянистый или кровянистый — (зави-сит от степени повреждения слизистой обо
IV. Внедрение и ко-лонизация Локальные цитотоксины и воспа-ление Адгезивные Энтеропатогенные E.CO//, Giardia, Криптоспоридии, гельминты, Clostridium difficile лочки) высокая лихорадка, выраженная больВодянистый стул, умеренная лихорадка, выраженная боль Обычно водянистый стул, изредка — кровянистый, умеренная лихорад-ка, выраженная боль
Цитотоксические Энтерогеморрагические E. coli Короткое время — водянистый стул, затем — кровянистый, умеренная лихорадка, выраженная боль
V. Системные инфек-ции Гепатиты,листериоз,легионеллез, пситтакоз, отит у де-тей, шок септический (S. aureus}, корь Водянистый стул может быть вначале или в процессе заболевания; клиническая манифестация распространяется на различные органы (т. е. не только на пораженные первичным процессом)
(no:Yamada T, Alpers D Н., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 745.)
Пищевая токсикоинфекция обусловлена попаданием в желудочно-кишечный тракт зараженной пищи. В течение нескольких часов развивается диарея, а также тошнота и рвота. Бактериальные токсины могут накапливаться в пищевых продуктах (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum) или выделяться в кишечнике (Clostridium pertringens, Esherichia coli 0157:H7) (табл. 5-10).
Другие причины. Многие вещества, такие как желчные кислоты и свободные жирные кислоты с длинной цепью, неабсорбированные в тонкой кишке, могут способствовать секреции жидкости в толстой кишке, что приводит к диарее. Механизм этого типа секреции до конца не понятен, но, по-видимому, опосредован выделением медиаторов воспаления. Резекция подвздошной кишки и некоторые заболевания тонкой кишки (болезнь Крона) могут вызывать диарею вследствие нарушений всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, что стимулирует секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях нарушается всасывание только желчных кислот. В более тяжелых случаях (например, резекция 100 см терминального отдела подвздош-ной кишки) происходит потеря желчных кислот и их солей, что нарушает переварива-ние и всасывание жирных кислот. Они, попадая в толстую кишку, вызывают диарею. Поэтому существует «правило 100 сантиметров»: удаление менее 100 см терминально-го отдела подвздошной кишки вызывает диарею вследствие нарушения абсорбции желч-ных кислот, а резекция более 100 см усиливает диарею за счет неполного перевари-вания жирных кислот. При других формах стеатореи, например при панкреатической недостаточности, неабсорбированные триглицериды достигают толстой кишки, где гидролизуются микроорганизмами до жирных кислот, провоцирующих диарею. Так, кас-торовое масло содержит рицинолеиновую кислоту, которая активно способствует ре-акции со стороны кишечника в виде диареи.
В некоторых случаях секреторная диарея не имеет видимой причины и может быть связана с передозировкой слабительных средств. При этом состояние больного бывает тяжелым, он может потерять в весе, частота стула достигает 10-20 раз в день при большом объеме. Препараты, обычно используемые как слабительные (фенол-фталеин, препараты сенны, алоэ), в больших дозах стимулируют развитие секретор-ной диареи. Если при тщательном расспросе и обследовании пациента причина диареи не установлена, нередко ставится диагноз «хроническая диарея» при объеме стула меньше 700 мл в сутки и «псевдопанкреатический холерный синдром» при объеме сту-ла больше 700 мл в сутки.
Повреждение слизистой оболочки (десквамация клеток ворсинок и вос-паление)
Таблица 5-10. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГАСТРОЭНТЕРИТА ВСЛЕДСТВИЕ ПИЩЕВОГО
ОТРАВЛЕНИЯ
Причины % вспышек % случаев
Бактерии
Salmonella 25.0 18.6
S. aureus 12.7 6.0
Clostridium perfringens 10.0 10.8
Clostridium botulinum 9.5 0.3
Bacillus cereus 3.6 1.8
Shigella 1.8 1.1
Vibrio parahaemolyticus 1.4 0.4
Escherichia coli 0.9 0.4
Yersinia enterocolitica 0.9 1.7
Vibrio cholerae 0.5 8.0
Campylobacter 0.9 0.3
В целом бактериальная инфекция 68.7 49.9
Вирусы
Norwalk- вирус 0.9 45.2
(гепатит А) (8.5) : (2.9)
Химические вещества
Сигуатоксин 3.6 0.5
Токсин, содержащийся в скумбрии 8.2 0.5
Моллюски (устрицы) 0.5 <0.1
Прочие 3.6 0.7
Возбудители гастроэнтеритов, передающиеся через воду
Giardia 20.0 48.3
Campylobacter 13.3 11.2
Salmonella typhi 6.7 1.8 •
Shigella 6.7 3.9
Вирусы 0.0 0.0
Неидентифицированные возбудители 53.3 34.8
(По: Centers for Disease Control. Food-borne disease outbreaks, annual summary, 1982. Atlanta: Centers for Disease Control, 1986; St. ME. Water-related disease outbreaks, 1985 MMWR CDC Surveillance Summary 1988; 37 (55-2); Yamada Т., Alpers D. H., Owyand C., Polvell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadel-phia: J. B. Lippincott, 1995: 1609.)
Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из ворсинок и крипт (рис. 5-9). Камбиальные клетки крипт являются источником энтероцитов и других специализиро-ванных эпителиальных клеток, которые, дифференцируясь, мигрируют вдоль оси «крипта-ворсинка». По мере продвижения вдоль’ворсинки клетки стареют и слущива-ются. У человека такая миграция энтероцитов занимает около 3-5 дней. Клетки вор-синок являются преимущественно абсорбирующими, а клетки крипт — секретирующими, поэтому при повреждении или потере ворсинок оставшиеся клетки сохраняются лишь в криптах, таким образом, секреция начинает суммарно превалировать над абсорбцией, что приводит к развитию секреторной диареи. Из-за повреждения слизистой оболочки нарушается всасывание питательных веществ, поступающих с пищей, поэтому неабсор-бированные вещества, вызывают также и осмотическую диарею. При воспалении (неко-торые инфекции, язвенный колит, болезнь Крона) происходит повреждение энтероци-тов, что стимулирует секрецию, кроме того, ее стимулируют такие медиаторы воспа-ления, как простагландины Е1 и Е2, гидроксиэйкозотетраеновая и гидроксиперокси-эйкозотетраеновая кислоты. Ишемия тонкой или толстой кишки, действие радиации также приводят к повреждению и гибели эпителия, что нередко сопровождается кро-вянистым стулом (ишемический или радиационный колит). Термин «колит» в данном случае не совсем точен, так как главным механизмом повреждения здесь являются сосудистые нарушения, а не воспаление. Причины повреждения слизистой оболочки кишечника приведены в табл. 5-11.
Рис. 5-9. Схема соотношений ворсинки—крипты и тонкой кишке взрослой мыши. В основании каждой ворсинки располагается от б до 14 крипт (меньше — в проксимальных отделах и больше — в дистальных). В нижних уча-стках крипт находится 40-50 клеток со средним временем цикла пролиферации 26 ч и 20-30 непролиферирую-щих клеток Напета. Камбиальные (фиксированные) клетки имеют максимальную пролиферативную активность. Клетки из этого места мигрируют как в сторону ворсинок, так и к основанию крипт к клеткам Панета. Верхние отделы крипт содержат пролиферирующие клетки, мигрирующие к ворсинкам. К основанию ворсинки из каждой крипты подходит 275 клеток. Клетки мигрируют к верхушке ворсинки, где потом слущиваются. (По: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995:562.)
Неабсорбируемые вещества, поступающие перорально
Поступление неабсорбируемых веществ приводит к особому типу секреторной (осмотической) диареи. Вещества, такие как суспензия магнезии, легко идентифицируются в качестве причины осмотической диареи. Но в этом отношении эффекты других препаратов, таких как магнийсодержащие антациды (например, маалокс, ми-ланта), не совсем понятны. Еще одной возможной причиной диареи может быть сорби-тол, содержащийся в диабетических продуктах и в жевательной резинке. Большинство взрослых людей имеют дефицит лактазы, поскольку у человека и других млекопитаю-щих ее уровень прогрессивно снижается после прекращения грудного вскармливания. В связи с этим лактоза становится относительно неабсорбируемым веществом. Разви-тие невосприимчивости к ней приводит к вздутию, болям в животе и осмотической диарее.
Таблица 5-11. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАРЕЙ ИЗ-ЗА ПОВРЕЖДЕНИЯ ЩЕТОЧНОЙ КАЕМКИ
ЭНТЕРОЦИТОВ И ВОСПАЛЕНИЯ
I. С минимальным и умеренным воспалением А. Инфекции:
Бактерии (энтероадгезивные и энтеропатогенные Escherichia coli)
Вирусы (ротавирусы и Л/олуа//(-вирус, ВИЧ-инфекция)
Паразиты {Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella)
Смешанные поражения (тропическая спру, дисбактериоз) Б. Цитостатические (противоопухолевые) агенты:
Химиотерапия
Радиационная терапия (острый и хронический радиационный энтерит, лучевая болезнь) В. Гиперчув-ствительность:
Заражение нематодами, пищевая аллергия (?) Г. Идиопатические или аутоиммунные:
Колит при коллагенозах, лимфоцитарный колит, синдром Канада-Кронкхайта, реакция «трансплантат против хозяина»
II. С развитием умеренного и выраженного воспаления и с возможным язвообразованием А. Инфек-ции:
Повреждение энтероцитов {Shigella, энтероинвазивные E.COLI, Entamoeba
histolytica, анкилостомоз) Проникновение в слизистую оболочку {Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Mycobacterium avium-intracellulare, болезнь Виппла) Б. Гиперчувствительность:
Спру (целиакия), гиперчувствительность к молочным и соевым белкам, эозинофильный гастроэнте-рит, заражение нематодами (и реинфекция) Лекарственный колит (препараты золота, метилдопа) В. Идиопатические или аутоиммунные:
Язвенный колит/проктит, болезнь Крона, лимфома
(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 743.)
Моторика
Масса мышц желудочно-кишечного тракта одна из самых больших в организме человека. Регуляция моторики кишечника обеспечивается его собственным нервным сплетением, кроме того, имеются также симпатическое и парасимпатическое звенья регуляции. Моторика кишечника — процесс постоянный, причем большинство людей ее не ощущают. Изменение моторики, усиление или ослабление, может приводить соот-ветственно к диарее или к обстипации (запору). Существует понятие «синдром раз-драженного кишечника» или «функциональный кишечник». Многие пациенты с данным синдромом жалуются на частые эпизоды абдоминальных болей, метеоризма, периодиче-ские эпизоды диареи и запора или на сочетание симптомов. Причина этого состояния неизвестна, при этом общих нарушений или изменений биохимических показателей обычно не наблюдается. Предполагается, что синдром раздраженного кишечника явля-ется функциональным состоянием, хотя большинство исследователей считают его ре-зультатом нарушения моторики (ранее вздутие живота и диарея у больных с невос-приимчивостью к лактозе также трактовались как «функциональный кишечник»). «Функциональный кишечник» является важной проблемой, поскольку такие пациенты составляют большой процент среди первичных посетителей терапевта; но в то же время многие люди с этим синдромом совсем не обращаются к врачу. Приблизительно 30 % населения имеют этот синдром. Часто основной жалобой таких пациентов явля-ется «диарея», хотя настоящая диарея бывает у них очень редко, так как объем стула обычно не превышает 250 мл.
Диарея после хирургических операций. После хирургических операций, таких как пилоропластика, ваготомия, гастрэктомия, витрэктомия, приводящих к нарушению функции антрального отдела желудка или привратника, нередко из-за быстрой эва-куации содержимого желудка в кишечник развивается диарея. Диарея обусловлена как поступлением больших объемов химуса в двенадцатиперстную кишку, так и жидкости из плазмы крови в полость тонкой кишки. При этом желчь и панкреатический сок разбавляются и плохо перемешиваются, стимулируется моторика кишечника и уменьша-ется время транспорта химуса по кишке. У больных может наблюдаться специфический симптомокомплекс, известный как «демпинг-синдром». Ранний демпинг-синдром возни-кает в течение первого часа после еды: появляются чувство насыщения, тошнота, диарея, вздутие и боли в животе, а также вегетативные реакции в виде потливости, тахикардии и покраснения лица. Эти симптомы обусловлены поступлением большого количества гипертоничного химуса из желудка или культи желудка в верхние отделы тонкой кишки, в результате этого происходит рефлекторная стимуляция ее моторики. Поступление воды в полость кишки по осмотическому градиенту может привести к ги-поволемии. Происходит также высвобождение вазоактивных медиаторов — брадикинина, серотонина и вазоактивного интестинального пептида. Поздний демпинг-синдром возникает через час или два после приема пищи: у больных наблюдаются потливость, сердцебиение, слабость, спутанность или, реже, потеря сознания. Поздние симптомы обусловлены развивающейся гипогликемией. Быстрое всасывание углеводов стимулиру-ет повышенную продукцию инсулина, который циркулирует в крови дольше, чем глюко-за и, в конечном итоге, приводит к развитию гипогликемии. Диарея бывает и после холецистэктомии, хотя механизм развития такой диареи неизвестен. Тотальная коло-нэктомия также приводит к диарее, поскольку в тонкой кишке вода всасывается ху-же, чем в толстой. Ежесуточный объем стула при этом становится около 500 мл.
Каловые камни. Образование каловых камней у пожилых или страдающих демен-цией больных может способствовать развитию парадоксальной диареи. Она заключает-ся в том, что проксимальнее камня происходит растяжение кишки, повышение секре-ции, кал становится неоформленным и «обходит» препятствие, созданное каловым камнем. Поэтому у пожилых больных с синдромом диареи необходимы тщательное об-следование живота, прямой кишки, а при необходимости и рентгенография органов брюшной полости.
Лекарственные вещества
Диарея является частым побочным эффектом действия многих лекарственных препаратов. Механизмы диареи в большинстве случаев объяснимы, например при прие-ме магнийсодержащих антацидов или фосфорсодержащих веществ, но в некоторых слу-чаях генез диареи недостаточно ясен. Такие вещества, как сорбитол, маннитол, ксилит, лактулоза, непосредственно вызывают осмотическую диарею. Колхицин, хини-дин, хинин, препараты золота, парааминосалициловая кислота способны повреждать энтероциты, вследствие чего развивается синдром мальабсорбции в сочетании с сек-реторной и осмотической диареей. Секреторную диарею выбывают также фуросемид, тиазиды, мизопростол (простагландин E1), олсалазин (дипентум), этанол. Холинер-гические препараты (пилокарпин, мускарин, метоклопрамид), ингибиторы холинэсте-разы (неостигмин, физостигмин), эритромицин, мышьяк, метилксантины (теофиллин и кофеинсодержащие продукты, например шоколад) стимулируют секрецию и моторику ки-шечника. Холестирамин, обычно вызывающий запор, при длительном применении связы-вает желчные кислоты, что может приводить к нарушению переваривания жиров и к стеаторее.
Клетки эпителия крипт кишечника в связи с выраженной пролиферативной ак-тивностью очень чувствительны к действию противоопухолевых препаратов (цитозин арабинозид, амсакрин, митрамицин, доксорубицин, актиномицин D, 6-меркаптопурин, метотрексат и др.). Повреждение может быть незначительным, вызывая только нару-шение функций щеточной каемки или снижение активности ферментов, но может быть и значительным, приводя даже к язвообразованию, что в целом связано с типом препа-рата, его дозой и длительностью применения.
Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
При лечении антибиотиками часто наблюдается развитие легкой формы диареи. В этом случае диарея не связана с воспалением толстой кишки (колитом). Признаки диареи менее выражены, чем при колитах, возникают через несколько дней после начала ан-тибиотикотерапии и прекращаются через 5-10 дней после ее завершения. Механизмы развития такой диареи не очень ясны, но, по-видимому, она связана с изменением флоры толстой кишки. Прием антибиотиков иногда может быть причиной развития ко-лита и, соответственно, более тяжелой диареи. При этом колит вызывается Clos-tridium difficile и протекает с повреждением слизистой оболочки кишки, ее дест-рукцией и образованием так называемых псевдомембран. Такой колит — тяжелое забо-левание и часто опасное для жизни. Он может развиться после приема первой же до-зы антибиотика, но может возникнуть и через месяцы после завершения всего курса лечения ими. Диагностика колита, вызванного С. difficile, основана преимущест-венно на клинических данных: диарея, абдоминальные боли, лихорадка и, особенно, выявление псевдомембран при эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки (рис. 5-10). Для постановки точного диагноза требуется определение токсина С. diffi-cile в кале, поскольку у госпитализированных больных и маленьких детей нередко данный микроорганизм обнаруживается и при отсутствии токсина. С другой стороны, даже при колитах, не относящихся к группе антибиотикоассоциированных диарей, токсин С. difficile обнаруживается приблизительно в 20 % случаев и примерно в 40 % случаев в культурах кала, позитивных по С. difficile.
Дисбактериоз. Хотя полости желудка и тонкой кишки нестерильны, количество бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта небольшое, в пределах 0-103 колониеобразующих ед/мл. Состояния, при которых нарушается нормальный пассаж содержимого по кишечнику, приводят к чрезмерному росту бактерий и диарее. Бакте-рии в тонкой кишке могут деконъюгировать желчные кислоты или непосредственно по-вреждать слизистую оболочку, а также способствовать обоим нарушениям, обеспечи-вая развитие диареи в сочетании с мальабсорбцией и стеатореей. Бактерии также усиленно потребляют витамин Bia, что приводит к его дефициту и развитию макроци-тарной анемии. Дисбактериоз может возникнуть
Рис. 5-10. Псевдомембранозный колит. (А) — эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки больного с псевдомембранозным колитом. Отмечаются наличие псевдомембран, отечность слизистой оболочки кишки и участки нарушений васкуляризации. (В) — картина нормальной слизистой оболочки толстой кишки
вследствие нарушения моторики кишечника при склеродермии, сахарном диабе-те и идиопатической псевдонепроходимости. После хирургических операций, например операции по Бильрот II, когда создается «слепая петля» кишки, также может воз-никнуть дисбактериоз. Нередко чрезмерный рост кишечной микрофлоры отмечается у пациентов с болезнью Крона из-за образования энтеро-энтеральных фистул, образо-вания стриктур и частичной обструкции кишки или из-за отсутствия илеоцекальной заслонки после резекции участка подвздошной кишки. Более полный список причин дисбактериоза приведен в табл. 5-12.
Клиническая оценка
Содержание электролитов в стуле
При диарее осмоляльность кала обычно такая же, как и плазмы крови, т. е. 290 мОсм/кг Н2О. Осмотичность кала при секреторной диарее в основном зависит от со-держания в нем электролитов, а при осмотической диарее — от содержания осмотиче-ски активных частиц неабсорбируемых компонентов пищи или других осмотически ак-тивных веществ. Поэтому измерение содержания электролитов в кале может помочь в определении типа диареи — осмотической или секреторной. Для этого отделяется жидкая часть каловых масс и направляется в лабораторию для определения осмоляль-ности и концентрации Na+ и К+, которые являются основными катионами в кале. Общая осмоляльность всегда рассчитывается по сумме катионов и анионов (равных катио-нам) (рис. 5-3), поэтому при секреторной диарее осмоляльность кала приблизитель-но равна 2 ґґґ•ґ([Na+] + [K+]). При осмотической диарее большая часть осмотически активных веществ не идентифицируется; поэтому осмоляльность, рассчитанная по концентрации электролитов, ниже истинной осмоляльности стула, следовательно, имеется осмотическая разница (табл. 5-13).
Таблица 5-12. Состояния, КОТОРЫЕ могут СОПРОВОЖДАТЬСЯ ДИСБАКТЕРИОЗОМ
Постоперационные состояния
Анастомоз по Бильрот II
Еюноилеальный шунт
Гастрэктомия
Ваготомия и пилоропластика
Спайки (приводящие к частичной обструкции)
Резекция илеоцекальной заслонки
Нарушения моторики
Диабетическая нейропатия
Склеродермия
Интестинальная псевдообструкция
Действие лекарств (опиаты; препараты, угнетающие моторику)
Структурные нарушения
Стриктуры
Постхирургические (анастомотические)
Болезнь Крона
Радиационный энтерит
Стеноз тонкой кишки
Нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие стриктуры Фистулы
Постоперационные
Вследствие болезни Крона
Вызванные желчными камнями
Вызванные инородным телом Дивертикулёз тонкой кишки Заворот кишки
Гипохлоргидрия
Атрофический гастрит
Действие лекарств (омепразол)
Ваготомия
Частичная гастрэктомия
Состояние мальабсорбции
Спру
Болезнь Крона Безбелковое питание
Первичный иммунодефицит
Определение осмоляльности кала не является обязательным анализом, так как в среднем она почти всегда составляет около 290 мОсм/кг Н2О. Тем не менее, ее измерение в кале может быть полезным для оценки качества пробы. Так, если осмоляльность значительно меньше, чем 290 мОсм/кг Н2О, это свидетельствует о том, что проба разбавлена либо водой, либо неконцентрированной мочой. Если же осмоляльность значительно больше 290 мОсм/кг Н;0, это может быть следствием смешивания кала с концентрированной мочой. Кроме того, в старом материале, взятом для анализа, осмоляльность бывает повышенной из-за естественного метаболизма микроорганизмов. Материал для анализа может быть и умышленно изменен, если паци-ент пытается симулировать диарею. Приблизительно у 15 % больных с диареей, об-следуемых в медицинских центрах, заболевание вызвано искусственно, чаще всего, чрезмерным приемом слабительных средств.
Перфузионное исследование тонкой кишки
Точные исследования для определения ведущих механизмов нарушений секреции или абсорбции проводятся в специализированных медицинских центрах. Для этого в проксимальный отдел тонкой кишки вводят зонд, через который кишку перфузируют раствором с известными концентрациями Na+, Сl–, НSО3–, после чего измеряют кон-центрации этих веществ в дистальном отделе. Также вводится в проксимальный и со-бирается в дистальном отделе полиэтиленгликоль (ПЭГ), который не абсорбируется и является индикатором степени абсорбции воды. Так как ПЭГ не абсорбируется и не секретируется, изменения его концентрации в полости кишки отражают перемещение воды в полость или из полости в стенку кишки. Поэтому, зная количество ПЭГ в проксимальном отделе и его концентрацию в дистальном отделе, можно по величине концентрации электролитов в дистальном отделе рассчитать, что преобладает в тон-кой кишке: нарушение секреции или абсорбции.
Таблица 5-13. ОСМОТИЧЕСКАЯ РАЗНИЦА в КАЛЕ КАК ИНДИКАТОР МЕХАНИЗМА ДИАРЕИ
* Нормальное содержание SO42– и HPO42– В кале обычно меньше 5 ммоль/л; точные значения не установлены
** Нормальное содержание Мg2+ в кале при обычном питании составляет 20-50 ммоль/л. При голодании содержание Мg2+ должно быть меньше 10 ммоль/л; точные значения не установлены. (no:YamadaT.,Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gas-troenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.)
Общую секрецию для каждого электролита можно рассчитать по формуле:
Скорость секреции Nа+ (ммоль/ч) = ([Na+]дист. — [[Na+]прокс.) х [ПЭГ]дист./[ПЭГ]прокс. х скорость перфузии (мл/ч),
где положительные величины обозначают суммарную секрецию, а отрицательные — суммарную абсорбцию (диет. и проке, обозначают дистальный и проксимальный от-делы кишки).
У больных с хронической секреторной диареей это исследование помогает определить наиболее эффективные препараты для лечения. Так, после выявления у больного преимущественно секреторной диареи, исследование можно повторить на фо-не применения соматостатина и получить, например, данные о нормализации всасыва-ния в тонкой кишке.
Содержание жиров в стуле
Содержание жиров в стуле является показателем соотношения таких двух процессов, как переваривание и всасывание их в кишке. Оценивается либо качественно (с немедленным добавлением к калу суданового красителя), либо количественно (по-сле собирания кала в течение 72 ч). Последний является более точным методом оп-ределения содержания жиров для диагностики синдрома мальдигестии. Пациенту на-значается диета, включающая 100 г жиров ежедневно. В течение 72 ч (такой срок определен, чтобы исключить влияние колебаний в работе кишечника) в темную банку собирается весь кал. Содержание жиров оценивается в граммах на 100 г массы влаж-ного кала за 24 ч. Нормальное содержание жиров в кале менее 7 г. В основном, это эндогенные фосфолипиды желчи, бактерий, слущенных энтероцитов и других источни-ков, но не пищевые триглицериды. Стеаторея может наблюдаться при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки или заболеваниях поджелудочной железы, но содер-жание жиров в кале больше 10 г чаще является следствием панкреатической патоло-гии.
-каротин и D-ксилоза
Вещества, которые всасываются в кишечнике без предварительного переваривания, используются для изучения процессов абсорбции в кишечнике. Измерение -каротина в плазме крови является удобным тестом для оценки состояния слизистой оболочки кишечника. Нормальный его уровень свидетельствует о ненарушенном про-цессе всасывания. Низкий же уровень, как правило, указывает на патологию слизи-стой оболочки тонкой кишки, однако также наблюдается при нарушениях функций под-желудочной железы и снижении общего питания. Более специфическим тестом оценки абсорбционной способности является тест с D-ксилозой. Этот пятиуглеродный угле-вод всасывается в двенадцатиперстной и тощей кишках. Он плохо метаболизируется и практически в неизменном виде экскретируется в мочу. Утром натощак пациент при-нимает 25 г D-ксилозы, через 2 ч измеряется ее уровень в крови и через 5 ч — в моче. Нормальная концентрация D-ксилозы в крови — 300 мг/л, а с мочой должно вы-делиться больше 4.5 г. Другие значения свидетельствуют о нарушении всасывания.
Водородный дыхательный тест
Несмотря на то, что существует ряд методов для дифференциальной диагностики диареи, наиболее часто применяется тест на определение водорода в выдыхаемом воздухе. Пациенту дают выпить раствор глюкозы, при этом измеряют концентра-цию водорода в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки. Высокая кон-центрация водорода до принятия глюкозы позволяет предполагать дисбактериоз ки-шечника. У здоровых людей вся глюкоза быстро всасывается, и повышения концентра-ции водорода в выдыхаемом воздухе не происходит. Если имеется дисбактериоз в тонкой кишке, то глюкоза частично метаболизируется микроорганизмами, образовав-шийся водород всасывается, поступает в кровь и выделяется через легкие, что рез-ко повышает его концентрацию в выдыхаемом воздухе. Измерения производят в тече-ние 3 ч через каждые 30 мин, а концентрацию водорода определяют в миллионных объемных долях (ч/млн).
Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
У пациентов с риском развития колита, вызванного Clostridium difficile, эндоскопическое исследование сигмовидной кишки позволяет быстро диагностировать псевдомембранозный колит. Однако отрицательный результат при данном исследовании все же не исключает этот диагноз, поскольку псевдомембраны могут быть незаметны-ми или располагаться вне зоны досягаемости сигмоскопа. Эндоскопическое исследо-вание сигмовидной кишки позволяет также выявить язвенный колит, инфекцию Enta-moeba histolytica, ишемический колит, лимфоматозный колит и коллагенозный колит. Но в большинстве случаев для точной диагностики требуется более полное обследо-вание.
Исследование нейроэндокринной системы
При подозрении на наличие нейроэндокринной опухоли у больных с диареей, необходимо определить уровни нейрогормонов в крови. У больных с язвенной болезнью, особенно с локализацией язвы в дистальном (залуковичном) отделе двенадцатиперстной кишки, необходимо определить уровень гастрина. При выраженной секреторной диарее неясного генеза — уровень вазоактивного интестинального пеп-тида, гастрина, соматостатина, мотилина, субстанции Р и панкреатического поли-пептида. Концентрации этих гормонов в крови определяются радиоиммунными метода-ми.
Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
Выделение культур микроорганизмов при анализе свежего кала является очень важным для выявления патогенной флоры как причины диареи, хотя получаемые ре-зультаты обычно мало информативны. Наиболее полезно это исследование при острых воспалительных диареях (кровянистый стул с присутствием лейкоцитов в кале). Хро-ническая диарея редко бывает инфекционного происхождения, поэтому исследование культур микроорганизмов обычно неинформативно. Однако иногда при тяжелом течении или длительно существующей воспалительной диарее результаты исследования могут быть информативными. Чаще в кале определяют Salmonella, Shigella, Campylobacter и, возможно, Yersinia. Выявление патогенных штаммов Escherichia coli обычно не проводится, но при необходимости это исследование можно провести. Особое внима-ние уделяется выделению С. difficile, микроорганизму, который является причиной большинства случаев псевдомембранозного колита (колит, вызванный применением ан-тибиотиков). Исследование на предмет обнаружения этого микроорганизма необходимо проводить у всех больных, которые лечились недавно антибиотиками. С помощью фер-ментной иммуносорбции или теста на цитотоксичность исследуется как наличие куль-туры С. difficile, так и наличие токсина С. difficile. Для диагностики колита необходимо определить токсин С. difficile, поскольку выделение культуры С. dif-ficile является относительно неспецифическим признаком ввиду того, что часто об-наруживается как у госпитализированных больных, так и у больных, принимающих ан-тибиотики. Микроскопическое исследование кала на наличие паразитов или их яиц обычно делается трижды. Наиболее часто в США встречаются Giardia lamblia, Enta-moeba histolytica и Cryptosporidium. В южных штатах иногда — Strongyloides ster-coralis. Паразитарные заболевания часто наблюдаются у больных, которые вернулись из зарубежных поездок.