Больной поступил в приемное отделение с явлениями ортостатического падения давления и шока через 4 ч после начала кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот тип кровотечения требует безотлагательных реанимационных мероприятий. Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведение гемо-трансфузии и введение тромбоцитарной массы. Подобное сильное кровотечение воз-можно из варикозно расширенных вен, хотя у больного в анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза. О нормальной синтетической функции печени свидетель-ствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбумина. Такое же интенсив-ное кровотечение может наблюдаться при язвенной болезни, но в анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Возможность язвенного кровотечения необходимо учитывать при проведении дифферен-циальной диагностики, т. к. в 20 % случаев кровоточащие язвы развиваются бессим-птомно. Больной мужского пола и длительное время курит (оба факта являются фак-торами риска язвенной болезни). Среди других возможных причин возникновения кро-вотечения могут быть повреждение Dieulafoy (кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки проксимальной части желудка), кровотечение из язвы пищевода (больной жаловался на изжогу), синдром Маллори-Вейсса (разрыв гастроэзофагальной слизистой оболочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после первой рвоты).
Однако ни один из этих диагнозов не объясняет снижение числа тромбоцитов (66 000/мм3), которое определялось в момент госпитализации и поэтому не может быть следствием эффекта разведения крови. Это наводит на мысль о наличии у боль-ного на фоне изолированной портальной гипертензии и гиперспленизма периодически сильно кровоточащих варикозно расширенных вен желудка. Такие изменения с увели-чением селезенки и образованием варикозно расширенных вен в желудке могут наблю-даться при тромбозе селезеночной вены. Этот вид тромбоза, как правило, возникает при хроническом панкреатите за счет длительно текущего воспаления селезеночной вены, которая проходит вдоль задневерхней поверхности поджелудочной железы. Обычно причиной хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. Хронический алкогольный панкреатит чаще всего протекает с периодическими обост-рениями, болями в животе. Но иногда он развивается бессимптомно, и больные не обращаются за медицинской помощью.
Данному пациенту провели эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, при котором определились неизмененная слизистая оболочка пищевода и большое количе-ство крови ниже гастроэзофагального сочленения. В антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке наблюдалась неизмененная, покрытая кровью слизистая оболочка. При заднем изгибе эндоскопа было обнаружено, что источником кровотече-ния является варикозный узел в верхней части дна желудка. Его лигирование приве-ло к остановке кровотечения. Другие варикозные узлы в фундальном отделе было ре-шено не трогать. При рентгенологическом исследовании брюшной полости, проведен-ном в тот же день, в области поджелудочной железы выявлены характерные для хро-нического панкреатита диффузные мелкие кальцификаты. Больному провели ангиогра-фию брыжейки, при которой был обнаружен тромбоз селезеночной вены с изолирован-ной портальной гипертензией (рис. 9-7 ). Решено провести спленэктомию для деком-прессии варикозных узлов желудка. У данного больного достаточно хороший прогноз, т. к. у него нет заболевания печени, а варикозное расширение вен желудка можно устранить в ходе достаточно простой операции.
Дифференциальный диагноз
