Пациенты с дисфагией и болью в грудной клетке должны быть тщательно обследованы для максимально точной диагностики и лечения при минимальных затратах. В большинстве случаев ответы на три или четыре вопроса позволяют точно оценить состояние больного и поставить диагноз.
Первые шаги обследования должны быть направлены на определение того, с наруше-ниями какой части верхних отделов ЖКТ — глотки или пищевода — связаны дисфагии (рис. 2-7). Задержка пищи в области горла обычно означает наличие расстройств на уровне глотки, в то время как подобные явления, происходящие на уровне грудной клетки, связаны с пищеводными нарушениями. Задержка пищи на уровне надгрудинной вырезки (ямки) может быть следствием любого из этих нарушений, что диктует необ-ходимость дальнейшего обследования. Важно выяснить и продолжительность задержки пищи. Если от начала глотка до признаков дисфагии проходит более 2 с, то обычно это свидетельствует о дисфункции пищевода.
Наличие в анамнезе кашля, охриплости голоса, регургитации в нос, а возможно, и серьезных заболеваний центральной нервной системы помогают выявить расстройства на уровне глотки. Далее проводят исследование функции глотания с использованием бария в различной консистенции. Во время исследования для получения максимальной информации необходимо четко руководить действиями пациента. Специфическое умень-шение объема глотка для предупреждения возможной аспирации и облегчения его про-хождения выявляется сразу. В этом случае постановке правильного диагноза способ-ствует сопоставление данных, полученных в ходе исследования, с данными объектив-ного обследования. Если же причина дисфагии заключается в нарушении функции пи-щевода, то следующим этапом обследования будет оценка того, какая пища вызывает дисфагические расстройства: только твердая или твердая и жидкая (рис. 2-8). На-рушение глотания твердой пищи предполагает наличие механической непроходимости пищевода; если же нарушается прохождение и жидкой пищи, то это скорее свидетель-ствует о нарушении перистальтики пищевода. Нарушение глотания твердой пищи ино-гда является симптомом дисфагий, обусловленных на ранних стадиях заболевания многими причинами, поэтому для постановки правильного диагноза исключение нали-чия механической обструкции не означает прекращение обследований. Периодические дисфагии, связанные с глотанием твердой пищи, нередко возникают вследствие врожденной патологии, но могут быть признаком и серьезных приобретенных заболеваний (рис. 2-9). Такие длительно существующие нарушения предполагают наличие либо ки-слого рефлюкса, либо опухоли. Пожилой возраст, отсутствие изжоги и быстрая поте-ря массы тела у больного часто указывают на опухоль. Длительно существующие сим-птомы рефлюкса означают наличие либо стриктур, либо аденокарциномы, развившейся из-за кишечной метаплазии пищевода, к которой приводит рефлюкс. В обоих случаях необходимо эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода.
Рис. 2-7. Выявление дисфагии в зависимости от иарушения функции глотки и пищевода
Рис. 2-8. Оценка дисфагии: нарушение глотания твердой или жидкой пищи
Дисфагия при глотании твердой и жидкой пищи указывает на нарушение двигательной активности пищевода (рис. 2-10). Дисфагия у пациентов с ахалазией пищевода имеет тенденцию к прогрессированию, хотя и очень медленному. Иногда больные жалуются на боли в груди, но обычно боли являются вторичными. Ночной кашель, регургитация или аспирация часто сопровождают данное состояние и связаны с застоем пищи в пи-щеводе. В некоторых случаях у больных отмечается повышенная продукция слизи. Пе-риодическое возникновение болей с явлениями дисфагии только во время болевого приступа свидетельствует о диффузном спазме пищевода. На ранних стадиях склеро-дермии часто наблюдаются проявления дисфагии, но при этом, как правило, развива-ется гастроэзофагальный рефлюкс. Кроме того, дополнительными признаками склеро-дермии являются истончение кожи
Рис. 2-9. Оценка дисфагии при глотании твердой пищи
Рис.2-10.
Оценка нарушений глотания твердой и/или жидкой пищи
и просвечивание через кожу сосудов, ишемические изменения пальцев рук и ног, а также уменьшение амплитуды дыхательных движений.
