В этом разделе кратко будут разобраны основные причины тошноты и рвоты и на клинических примерах детализированы патофизиологические механизмы, которые обсуждались выше. Рассматриваемый перечень нарушений нельзя считать абсолютно исчерпывающим для полной дифференциальной диагностики причин тошноты и рвоты. Более подробная дифференциальная диагностика приведена в табл.4-1.
Механическая обструкция
Механическая обструкция (нарушение проходимости) верхних отделов ЖКТ может вызывать как острую, так и хроническую тошноту и рвоту, что зависит от причин обструкции, которые делятся на три категории: нарушения в полости ЖКТ, изменения в стенке кишки и нарушения извне ЖКТ. Такие нарушения, как инвагинация, язвы пи-лорического отдела желудка, заворот кишки или ущемление грыжи, приводят к появ-лению острых симптомов. В этих случаях острая непроходимость вызывает боль, ко-торая усиливает тошноту и рвоту. Кроме того, боли, обусловленные патологией же-лудочно-кишечного тракта (перфорация язвы желудка, острый аппендицит) и не свя-занные с ЖКТ (нефролитиаз; инфаркт миокарда, в основном задней стенки), могут приводить к появлению тошноты и рвоты.
Наиболее частой причиной повторной тошноты и рвоты является хроническая язвенная болезнь с деформацией и стенозом антрального отдела желудка, привратника или двенадцатиперстной кишки. Знание патофизиологии язвенной болезни и правильное лечение (особенно борьба с инфицированностью Helicobacter pylori) мо-гут уменьшить риск возникновения хронической тошноты и рвоты как следствия яз-венной болезни. Другие причины развития хронической тошноты и рвоты включают: поражения стенки самой кишки, например из-за опухоли или стриктур вследствие предшествующих операций или болезни Крона, а также сдавление кишки извне спайка-ми или опухолями, например поджелудочной железы.
Таблица 4-1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ТОШНОТЫ и РВОТЫ
1. Инфекционные
а) вирусные (гепатиты А и В, Norwalk-вирус и ему подобные вирусы*)
б) бактериальные (токсины Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens. Salmonella)
2. Действие лекарственных препаратов (цитостатики, наркотики, сердечные гликозиды, эуфиллин)
3. Непроходимость выходного отдела желудка
а) механическая (язвенная болезнь; опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; бо-лезнь Крона)
б) функциональная (вследствие пареза желудка, вызванная лекарствами, послеоперационная, послеинфекцион-ная)
4. Непроходимость тонкой кишки
а) механическая (грыжа, спайки, заворот, инвагинация, болезнь Крона, инородное тело)
б) функциональная (синдромы псевдообструкции тонкой кишки)
5. Психогенные факторы
6. Нарушения центральной нервной системы (вестибулярные расстройства, повышение внутричерепного давле-ния, инфекции)
7. Беременность
8. Метаболические или эндокринные факторы (гипертиреоз, болезнь Аддисона)
9. Висцеральная боль (перитонит, панкреатит, холецистит, инфаркт миокарда)
10. Прочие (лучевая терапия или облучение)
* Norwalk-вирус относится к калицивирусам. Впервые описан в 1969 г. как причина кишечной инфекции в одной из школ г. Норуолк, штат Огайо, США (прим. ред.)
Некоторые клинические проявления при механической непроходимости являются характерными. Например, больные часто жалуются на появление рвоты более чем че-рез час после приема пищи. У некоторых больных с язвой в области привратника же-лудка рвота может возникать сразу после еды. Рвота непереваренной пищей позволя-ет предположить непроходимость (стеноз) выходного отдела желудка. Наличие в рвотных массах желчи исключает такую локализацию непроходимости. У больных с бо-лее дистальной непроходимостью может быть рвота каловыми массами. В отличие от стеноза выходного отдела желудка и функциональной кишечной непроходимости меха-ническая непроходимость кишечника обычно сочетается с абдоминальными болями. Часто боль временно уменьшается после рвоты. Другие причины, вызывающие рвоту каловыми массами, включают низкую кишечную непроходимость, желудочно-толстокишечную фистулу, ишемию кишки, дисбактериоз тонкой кишки, длительную об-струкцию выходного отдела желудка с дисбактериозом желудка. При объективном об-следовании при наличии замедленного опорожнения желудка слышен шум плеска. Диаг-ностике могут помочь не только наличие или отсутствие кишечных шумов, но также их характер и тон. Например, высокотональные «металлические» кишечные шумы сви-детельствуют о механической непроходимости тонкой кишки. К сожалению, такие же клинические проявления встречаются не только при механической, но и при функцио-нальной непроходимости.
Функциональная непроходимость
Функциональная непроходимость является следствием нарушений двигательной активности желудка или тонкой кишки. При парезе желудка и интестинальной псевдо-обструкции часто наблюдаются тошнота и рвота. Кроме того, сама рвота вызывает нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта.
Нарушение эвакуаторной функции желудка
Замедление эвакуации пищи из желудка называется гастропарезом. Он может возникнуть вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, патологии гладкой мускулатуры желудка и, возможно, пейсмекера желудка (например, вследствие хирур-гической перерезки блуждающего нерва). Пересечение ствола блуждающего ‘ нерва обычно приводит к повышению тонуса проксимальных отделов желудка с одновременным снижением фазной активности дистальных отделов. Последствием этого является ус-коренная эвакуация жидкости и замедленная эвакуация твердой пищи из желудка.
Нарушение процесса опорожнения желудка может развиваться из-за осложнений, возникающих при длительном течении сахарного диабета, например из-за нейропатии, приводящей к нарушению вегетативных функций — дисфункции мочевого пузыря, импо-тенции, ортостатической гипотензии, нефропатии и ретинопатии. Основной причиной гастропареза при сахарном диабете является, по-видимому, нарушение функции веге-тативной нервной системы — вегетативная нейропатия. Возможно, что первичным этиологическим фактором является гипергликемия. Несмотря на то, что главная при-чина возникновения тошноты и рвоты при диабете — гастропарез, не исключаются и другие причины — лекарственные препараты и психогенные факторы. Вместе с тем, не у всех больных диабетом, имеющих нарушения моторики желудка, появляются тошнота и рвота.
Гастропарез может быть также результатом первичной или вторичной дисфункции гладкой мускулатуры желудка. Первичное повреждение мускулатуры желудка на-блюдается при склеродермии, полимиозитах и дерматомиозитах. Хирургические опера-ции, такие как витрэктомия или частичная гастрэктомия, нарушают эвакуацию твер-дой пищи из желудка из-за дисфункции антрального и пилорического (привратника) отделов желудка или отсутствия этих отделов.
Как и в сердце, в желудке имеется пейсмекер. Пейсмекер желудка локализован в его теле и обычно генерирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. На-рушения медленноволновой активности сочетаются с гастропарезом. У больных, стра-дающих тошнотой и рвотой, иногда встречается тахигастрия, т. е. увеличение час-тоты медленных волн (> 5 циклов в 1 мин), или брадигастрия, т. е. уменьшение частоты медленных волн (< 2 циклов в 1 мин). Патология двигательной активности желудка иногда сочетается с этими нарушениями. Являются ли тахигастрия и бради-гастрия причиной или же следствием тошноты, рвоты и нарушения эвакуации пищи из желудка, остается недостаточно изученным вопросом. Данные о том, что тахигастрия предшествует акту рвоты, все-таки свидетельствуют в пользу первичной роли диз-ритмий желудка в патогенезе этих нарушений.
К другим причинам расстройств двигательной активности желудка относятся: действие лекарственных препаратов (опиаты, антидепрессанты, антихолинергические препараты, леводопа), нарушения метаболизма (кетоацидоз, гипотиреоидизм, наруше-ния электролитного баланса), психические заболевания (нейрогенная анорексия), патология центральной нервной системы (опухоль мозга), инфекция (острый вирусный гастроэнтерит) и идиопатические факторы. В каждом из этих случаев имеются слож-ные патофизиологические механизмы, включающие множество компонентов, в том числе расстройства нервной и гормональной регуляции, электрического ритма и функции гладкой мускулатуры желудка.
Нарушение моторики тонкой кишки
Нарушение моторики тонкой кишки клинически похоже на кишечную непроходимость. При отсутствии гастропареза тошнота и рвота встречаются при данной патологии реже. Обратимое нарушение моторики тонкой кишки называется паралитической кишечной непроходимостью, которая обычно бывает после хирургических операций на органах брюшной полости, при тяжелых инфекциях (грамотрицательный сепсис) или при нарушениях электролитного баланса (гипокалиемия).
Необратимые и прогрессирующие нарушения называются хроническими синдромами ложной непроходимости тонкой кишки. Эти синдромы могут быть первичными и вторич-ными. Первичные нарушения достаточно редки и являются как наследственными, так и приобретенными. Наследственные формы включают семейную висцеральную миопатию и семейную висцеральную нейропатию. При семейной висцеральной миопатии наблюдается прогрессирующая дегенерация и фиброзное замещение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях этот процесс затрагивает и мочевыделитель-ную систему. При семейной висцеральной нейропатии развивается дегенерация кишеч-ного сплетения с параллельной гипертрофией гладкомышечного слоя. Иногда отмеча-ются поражения и других органов (различные неврологические расстройства). Изред-ка в литературе встречаются описания случаев приобретенной висцеральной миопатии и нейропатии.
Дифференциальная диагностика вторичной кишечной ложной непроходимости до-вольно сложна. Ее причины необходимо разделить на несколько категорий:
(1) заболевания с поражением гладкой мускулатуры (склеродермия, дермато-миозит/полимиозит, амилоидоз, миотоническая дистрофия); (2) неврологические заболевания (висцеральная нейропатия при канцероматозе, болезнь Паркинсона);
(3) эндокринные заболевания (микседема, гипопаратиреоидизм); (4) наруше-ния, связанные с приемом лекарств (фенотиазиды, наркотики, антипаркинсонические препараты); и (5) прочие причины (еюноилеальный шунт, порфирия, радиационный эн-терит, спру, системная красная волчанка).
Лекарственные и химические препараты
Больных, страдающих тошнотой и рвотой, необходимо тщательно расспросить о лекарствах, которые они принимают. Некоторые лекарства вызывают тошноту и рвоту, непосредственно влияя на ХТЗ (агонисты дофамина, опиаты, препараты дигиталиса и химиопрепараты). Другие действуют на центр рвоты через афферентные нейроны, вхо-дящие в состав блуждающего нерва. Препараты типа нестероидных противовоспали-тельных средств вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и, вероятно, та-ким образом стимулируют афферентные нервные волокна. Как указывалось ранее, не-которые препараты влияют на моторную функцию желудка и тонкой кишки, что приво-дит к появлению тошноты и рвоты.
Острые системные инфекции
Тошнота и рвота часто наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Вирусные, бактериальные и паразитарные заболевания, поражающие не только желудочно-кишечный тракт (вирусный гастроэнтерит, токсико-инфекции), но и другие органы (вирусный гепатит, менингит), вызывают тошноту и рвоту, хотя механизмы их возникновения не всегда понятны. По-видимому, эндоток-сины или биологически активные вещества действуют на моторику желудочно-кишечного тракта или на центральные механизмы возникновения рвоты.
Нарушения центральной нервной системы
Тошнота и рвота могут быть симптомами повышения внутричерепного давления при менингоэнцефалитах, гидроцефалии, кровоизлияниях в мозг и др. Как упомина-лось выше, это, по-видимому, связано с активацией соответствующих центров в коре головного мозга, гипоталамусе и таламусе. Сильнейшая рвота часто бывает именно при повышении внутричерепного давления.
Тошноту и рвоту могут вызывать и заболевания вестибулярного аппарата, такие как болезнь Меньера и инфекционный лабиринтит. Морская болезнь тоже является следствием патологической стимуляции вестибулярного аппарата.
Тошнота и рвота при беременности
Тошнота и рвота встречаются у 50-90 % беременных женщин и обычно появляются после первых пяти недель беременности. Часто наблюдаются при первой бере-менности у молодых некурящих женщин, имеющих избыточный вес, а также у женщин, которые до беременности при пользовании оральными контрацептивами чувствовали тошноту. Тошнота и рвота чаще бывают утром, но могут появляться в любое время суток, и в неосложненных случаях обычно исчезают к четвертому месяцу беременно-сти. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой при первой беременности, эти симпто-мы, как правило, повторяются и при последующих беременностях.
Причины возникновения у беременных женщин тошноты и рвоты плохо изучены. Предполагают, что к ним относятся гормональные и психологические расстройства. Эндокринные нарушения, возможно, связаны с хорионическим гонадотропином, прогес-тероном и андрогенами. Однако результаты исследований их уровня в плазме крови при беременности и реакции на экзогенное введение этих гормонов очень различны. Могут ли высокие концентрации этих гормонов стимулировать ХТЗ или они воздейст-вуют на нейроны, связанные с центром рвоты, остается неясным. Психологическое обследование выявило, что тошнота и рвота чаще бывают у женщин в случае нежела-тельной беременности и при плохих отношениях их со своими матерями.
Непроходящие тошнота и рвота беременных могут осложняться нарушениями вод-но-электролитного обмена и общего питания (неукротимая рвота). Неукротимая рвота отмечается менее чем у 0.5 % беременных. Как и в неосложненных случаях, неукро-тимая рвота начинается вскоре после первых пяти недель и прекращается на третьем или четвертом месяце беременности. Неукротимая рвота не зависит от количества предыдущих беременностей или отношения женщины к своей беременности. Это состоя-ние не увеличивает риск развития преэклампсии или нарушений родовой деятельно-сти.
Патогенез неукротимой рвоты пока неясен. Также, как при тошноте и рвоте беременных, предполагается нарушение гормонального и психологического состояния. Неукротимой рвотой нередко осложняется пузырный занос, при котором чрезвычайно высок уровень хорионического гонадотропина. Женщины, страдающие неукротимой рво-той, часто инфантильны и фригидны. Важность психо-социальных факторов в развитии неукротимой рвоты доказывается тем, что это нарушение успешно лечится гипнозом и очень редко наблюдается у женщин в экономически неразвитых странах или в военное время. Кроме того, это нарушение видоспецифично и никогда не наблюдается у жи-вотных.
Другая редкая причина тошноты и рвоты при беременности — острая жировая дистрофия печени. Данное нарушение обычно возникает после 35-й недели беременности и часто сочетается с преэклампсией. Причина этой патологии неизвестна. Тошнота, рвота, головная боль и общее недомогание являются основными жалобами таких больных. В крови отмечается повышение уровня ферментов печени. Гистологи-ческое исследование выявляет отложение жировых капель в гепатоцитах. Прогресси-рование повреждения печени может привести к развитию молниеносной печеночной не-достаточности. Лечение включает инвазивные методы коррекции и прерывание бере-менности.
Психогенные расстройства
Тошнота и рвота иногда возникают как психическая реакция на эмоциональный стресс. Нейроэндокринные механизмы этой реакции пока не изучены, хотя имеется очень много клинических наблюдений. Психогенная рвота чаще бывает у женщин при тяжелом расстройстве на сексуальной почве, при сильном эмоциональном потрясении (недавняя потеря любимого человека) или при депрессии. Довольно типична в таких случаях длительно наблюдающаяся рвота, усиливающаяся в стрессовых ситуациях. Не-редко имеет место семейный анамнез необъяснимой рвоты. Иногда рвоте не предшест-вует тошнота, а появляется она в этом случае во время или сразу после приема пи-щи. Часто такие больные не кажутся обеспокоенными своими проблемами и имеют нор-мальный аппетит. Степень снижения массы тела при этом обычно сильно варьирует. Иногда встречаются нейрогенная анорексия и булимия.
