Экзокринная панкреатическая недостаточность
Наиболее частая причина экзокринной панкреатической недостаточности — хро-нический панкреатит, являющийся, как правило, следствием алкоголизма. Развитие хронического панкреатита обычно постепенное, поэтому ранняя диагностика часто затруднена. Со временем заболевание прогрессирует, возникает серьезное поврежде-ние поджелудочной железы. При потере экзокринной функции поджелудочной железы нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90 % случаев. Нарушение всасы-вания белков возникает из-за недостаточной секреции трипсиногена, химотрипсино-гена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В. Снижение секреции липазы происхо-дит раньше нарушения секреции протеаз, поэтому развивается стеаторея. Нарушение всасывания углеводов наблюдается редко вследствие больших резервных возможностей амилазы; реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции амилазы бо-лее чем на 97 %. Нарушение секреции бикарбонатов поджелудочной железой еще боль-ше ограничивает переваривание липидов за счет инактивации липазы и нарушения об-разования мицелл из-за преципитации желчных кислот. При снижении экскреторной функции поджелудочной железы нарушается также и всасывание витамина В12. Связь R-белок-В12 расщепляется в щелочной среде кишечника, позволяя ВФ связаться с ви-тамином B12. Трипсин гидролизует R-белок и бикарбонаты, секретирующиеся поджелу-дочной железой, ускоряет связывание ВФ—В12. При снижении секреции бикарбонатов нарушается и всасывание витамина В12.
Недостаточность желчных кислот
Заболевания печени
При многих заболеваниях печени повреждаются гепатоциты и нарушается их функция. Поскольку желчь секретируется гепатоцитами, ее образование уменьшается при циррозах печени или хронических гепатитах. Хотя снижение синтеза несколько ограничивает общий пул циркулирующих желчных кислот, стеаторея развивается все-таки редко, чаще наблюдаются более легкие степени нарушения всасывания жиров.
Обструкция желчевыводящих путей
Наличие камней в желчном пузыре или рака головки поджелудочной железы мо-жет уменьшить проходимость желчных протоков и выделение желчи в просвет двена-дцатиперстной кишки, что сопровождается развитием желтухи. Как и при хронических заболеваниях печени, степень нарушения всасывания жиров обычно легкая и не при-водит к стеаторее.
Дисбактериоз
При этом синдроме небольшое количество (до 105 микробов/мл) нормальной грамположительной аэробной флоры замещается большим количеством грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli) и анаэробной флоры (Clostridia и Bacteroides). Чрезмерный рост микроорганизмов наблюдается при снижении моторики кишки (склеродермия, сахарный диабет), частичной обструкции тонкой кишки (постхирургические стриктуры, болезнь Крона), дивертикулах тонкой кишки и умень-шении секреции желудочного сока. При снижении кислотности желудочного сока коли-чество бактерий в тонкой кишке значительно возрастает. При этом синдроме они не повреждают слизистую оболочку, а остаются в просвете кишки. Типичным признаком дисбактериоза является возникновение диареи. Микроорганизмы в просвете кишки де-конъюгируют и дегидроксилируют желчные кислоты, что приводит к нарушению образо-вания мицелл, а следовательно, и всасывания жиров. Некоторые анаэробные микроор-ганизмы непосредственно разрушают дисахаридазы микроворсинок, вызывая нарушение всасывания углеводов. В присутствии бактерий снижается активность энтерокиназы, что приводит к недостаточной активации панкреатических протеаз, нарушению на-чальных этапов переваривания белков. Микроорганизмы в кишечнике конкурентно по-требляют витамины и аминокислоты. За счет такого конкурентного всасывания ком-плекса ВФ— B12 дисбактериоз приводит к дефициту витамина B12, что снижает его абсорбцию в подвздошной кишке. Вследствие нарушения образования мицелл нарушает-ся и всасывание витаминов A, D, Е, К, хотя дефицит витамина К возникает редко из-за его синтеза микрофлорой кишечника. Железодефицитная анемия развивается скорее вследствие хронических кишечных кровотечений, а не из-за нарушения всасывания. Однако, если причиной дисбактериоза является развитие ахлоргидрии, нарушение всасывания негеминового железа может привести к возникновению дефицита железа.
Заболевания / Резекция подвздошной кишки
Подвздошная кишка очень важна для кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и всасывания витамина В12. Кроме того, в ней продолжают всасываться пита-тельные вещества и вода. Тяжелое воспаление или стриктуры подвздошной кишки, ти-пичные, например, для болезни Крона, могут быть причиной резекции участка кишки с целью ликвидации обструкции. Фистулы между петлями тонкой и толстой кишки не-редко вызывают трансмуральное воспаление, приводя к сбросу питательных веществ минуя большие сегменты кишечника. При резекции более 50 см подвздошной кишки на-блюдается дефицит витамина B12 из-за потери рецепторов к комплексу ВФ—В12. Длина пораженного или резецированного участка подвздошной кишки определяет причину диареи: либо из-за неабсорбированных желчных кислот, либо неабсорбированных жи-ров. При поражении более 100 см подвздошной кишки мальабсорбция и стеаторея воз-никают вследствие снижения пула солей желчных кислот. Если степень вовлеченности в патологический процесс подвздошной кишки меньше, то печень может компенсиро-вать потери солей желчных кислот, и это предотвращает нарушение всасывания жи-ров. Однако наличие желчных кислот в толстой кишке стимулирует секрецию электро-литов и воды в ней, что приводит к диарее. Оба нарушения связаны с недостаточно-стью кишечно-печеночной рециркуляции желчи.
Нарушения функций желудка
Постгастрэктомический синдром
Демпинг-синдром и вызванный мальабсорбцией дефицит нутриентов являются следстви-ем постгастрэктомических нарушений желудка. Суть гастрэктомии состоит в удалении части желудка (антрального отдела или части тела желудка) с последующим наложе-нием анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (операция Бильрот I) или с петлей тощей кишки (операция Бильрот II). Обычно подобная операция выполняется при реф-рактерной к терапии язве или раке желудка (рис. 6-22). Появление демпинг-синдрома обусловлено быстрым продвижением гиперосмолярной пищи в тонкую кишку в связи с отсутствием последовательного проведения сократительной волны от ан-трального отдела желудка к пилорическому отделу и к двенадцатиперстной кишке. Вода пассивно переходит из плазмы в гиперосмолярную среду кишечника, вызывая системную гиповолемию. Увеличение объема жидкости в просвете кишки стимулирует ее моторику и выделение вазоактивных веществ (серотонина и вазоактивного инсте-стинального пептида), которые вызывают вазодилатацию. Это может привести к орто-статической гипотензии или к обмороку. Ускоренная абсорбция углеводов приводит к гипергликемии, которая сопровождается гиперинсулинемией. Избыточное количество выделившегося инсулина способствует быстрой утилизации глюкозы плазмы, что при-водит к развитию гипогликемии. Поэтому пациенты с демпинг-синдромом жалуются на слабость, потливость, тахикардию.
После гастрэктомии часто наступают мальабсорбция и мальдигестия. Снижение выработки соляной кислоты приводит к нарушению перехода железа Ре34′ в железо Fe2+, что необходимо для нормальной абсорбции. Более того, при операции Бильрот II накладывают анастомоз, полностью обходящий двенадцатиперстную кишку, в кото-рой всасывается наибольшее количество железа, поэтому употребление гемсодержащих продуктов с пищей не корригирует мальабсорбцию. Снижение
Рис. 6-22. Анастомозы по БильротI (слева) и Бильрот II (справа). (По: Yamada T., AlpersD. H., OwyangC., Po-well D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippin-cott,1995;2: 1524.)
выработки соляной кислоты в желудке приводит к избыточной колонизации ЖКТ бактериями. При операциях с обходом двенадцатиперстной кишки полностью устраняется растяжение кишечной стенки химусом, вследствие чего происходит снижение выработки холецистокинина и секретина и уменьшается билиарная и панкреатическая секреции. У пациентов с гастроеюностомой поступление пищи в кишечник предшеству-ет выделению панкреатического секрета и желчи, что приводит к развитию синдрома мальдигестии. Способность вырабатывать внутренний фактор (в норме он вырабатыва-ется париетальными клетками тела и фундального отдела желудка) не теряется, т. к. при хирургической операции обычно удаляются только дистальные отделы желудка. Но у больных после гастрэктомии часто развивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце концов, ведет к снижению выработки внутренне-го фактора и, следовательно, к снижению абсорбции витамина B12.
Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
Злокачественная анемия — это наследственное заболевание, характеризующееся ахлоргидрией, атрофическим гастритом и макроцитарной анемией, вызванной дефици-том витамина В12. Кроме того, данное заболевание сопровождается атрофией фун-дальных желез с потерей париетальных клеток. Характерным для злокачественной анемии является наличие аутоантител к париетальным клеткам и антител, блокирую-щих внутренний фактор Кастла, что свидетельствует о склонности таких больных к аутоиммунным заболеваниям. Ахлоргидрия вызывает компенсаторную гиперсекрецию га-стрина в антральном отделе желудка. Таким образом, отсутствие соляной кислоты приводит к железодефицитной анемии, а снижение выработки внутреннего фактора — к В12-дефицитной анемии.
Ваготомия
Стволовая ваготомия устраняет стимулирующее действие блуждающего нерва на выра-ботку соляной кислоты у пациентов с рефрактерной язвенной болезнью, но не денер-вирует весь желудок. При этом, несмотря на замедление продвижения твердой пищи, характер прохождения жидкости через желудок не меняется. Учитывая нарушение опо-рожнения желудка, осуществляют его дренирование. При высокоселективной ваготомии (рис. 6-23) рассекаются только ветви, снабжающие тело и фундальный отдел желудка с сохранением антральных ветвей. Это приводит к снижению секреции кислоты при нормальном опорожнении желудка и, следовательно, исключает необходимость дрени-рования.
Стволовая ваготомия снижает базальную секрецию на 85 % и максимальную сек-рецию на 50 %. После ваготомии уменьшается чувствительность париетальных клеток к гастрину. Снижение секреции соляной кислоты не приводит к железодефицитной анемии и к избыточному заселению желудка бактериями, т. к. небольшой объем сек-реции все же сохраняется. Парез желудка на фоне ваготомии в комбинации с дрени-рованием нарушает обработку пищи в антральном отделе желудка и может вызвать по-явление мальабсорбции, поскольку в кишечник поступает большее, чем в норме, ко-личество пищи.
Патология слизистой оболочки кишечника
Целиакия(спру)
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) — заболевание тонкой кишки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки. Поражение вызывает
Рис. 6-23. Типы ваготомии. (По: Yaniada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein V. Е., eds. Textbook ot’Gastroentcrology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2:1526.)
ся глиадином — компонентом глютена, который содержится в злаковых и бобовых культурах. Заболевание чаще всего проявляется у новорожденных при добавлении каш к молочному питанию. Целиакия может развиваться и у взрослых. В этом случае ди-агностика заболевания затруднена. Изменения в слизистой оболочке кишки характе-ризуются потерей ворсинок и наличием большого количества межэпителиальных лимфо-цитов (рис. 6-24). Микроскопически энтероциты уплощены, а крипты гиперплазирова-ны. Целиакия начинается в проксимальном отделе кишечника, постепенно распростра-няясь дистально. Это, по-видимому, связано с тем, что переваривание и абсорбция пищи начинаются в проксимальном отделе. У большинства больных в крови присутст-вуют антиглиадиновые антитела, титр которых снижается в процессе лечения.
Клиническая картина целиакии идентична проявлениям мальабсорбции, уровень развития которой четко отражает степень поражения слизистой оболочки кишки. При этом больные жалуются на снижение массы тела, метеоризм, вздутие живота и диа-рею. Диарея при целиакии проявляется по-разному, но чаще — в виде стеатореи. На-рушение усвоения углеводов, белков, жиров связано с разрушением ворсинок. Потеря гидролаз энтероцитами способствует развитию мальабсорбции углеводов, вызывая ме-теоризм и осмотическую диарею. Вследствие нарушения всасывания жиров происходит гидроксилирование липидов кишечными бактериями,
Рис. 6-24. Целиакия (спру).
(A) — характерная сглаженная поверхность слизистой оболочки при биопсии: ворсинки атрофичны, крипты удлинены. Собственная пластинка инфильтрирована клетками хронического воспаления, а поверхност-ный эпителий — лимфоцитами.
(B) — вид слизистой оболочки того же больного после 3-х недель безглютеновой диеты (больной нахо-дился на парентеральном питании). Отмечается восстановление ворсинок и уменьшение воспалительной ин-фильтрации собственной пластинки и поверхностного эпителия. Сравните эти параметры. (По: Yamada Т., А1-pers D. H, Owyang С., Роwell D. W., Silverstein F. E., eds. «1’extbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2863.)
что приводит к гиперсекреции воды клетками кишечника в сочетании со стеа-тореей. В тонкой кишке снижается абсорбция воды и электролитов. На этом фоне на-рушаются транспорт натрия и секреция хлоридов, что связано с увеличением количества недифференцированных энтероцитов. При целиакии в первую очередь поражаются проксимальные отделы кишки, а это приводит к нарушению абсорбции железа и фолиевой кислоты. Всасывание жирорастворимых витаминов также снижено. Удаление глютена из диеты способствует восстановлению ворсинок и, следовательно, нормали-зации абсорбции. Отдаленным осложнением целиакии может быть развитие злокачест-венной лимфомы.
Тропическая спру
Тропическая спру — спутник многих путешествующих по тропикам. Проявляется диареей,.а на поздних стадиях развития — дефицитом общего питания. Этиология за-болевания до конца не ясна, но существует мнение, что оно возникает в результате действия токсина, выделяемого в кишечнике аэробной колиформной флорой. Тропиче-ская спру поражает всю тонкую кишку. Микроскопически определяются: удлинение крипт, расширение и укорочение ворсинок, инфильтрация слизистой оболочки клетка-ми, типичными для хронического воспаления. Полное уплощение ворсинок встречается крайне редко.
Поражение слизистой оболочки тонкой кишки нарушает процесс обработки угле-водов, жиров и белков энтероцитами, способствуя развитию осмотической диареи и стеатореи. Фолиевый дефицит обусловлен нарушением функции фермента конъюгазы, локализованной на микроворсинках, а также мальабсорбцией, связанной с патологией микроворсинок и нарушением механизмов продвижения питательных веществ через мем-брану энтероцитов. Дефицит витамина B12 возникает значительно позднее, после ис-тощения его запасов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 приводит к развитию макроцитарной анемии. Дефицит жирорастворимых витаминов возникает крайне редко, хотя всасывание их снижено. Секреция воды и электролитов нарушена, т. к. повреж-ден транспортер натрия, а в криптах увеличено число незрелых энтероцитов. При тропической спру диарея, обусловленная желчными кислотами, не развивается, т. к. отсутствуют анаэробные бактерии, способные деконъюгировать желчные соли. Даже при вовлечении в процесс подвздошной кишки печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот страдает лишь незначительно. В лечении необходимо использовать фолаты, витамин В12, тетрациклин.
Ишемическая энтеропатия
Хроническая ишемия брыжейки обычно возникает у больных атеросклерозом из-за закупорки двух из трех главных висцеральных артерий (подвздошной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной). Это заболевание проявляется мигрирующими болями в животе, выраженным похуданием, анорексией, страхом перед едой. Степень мальаб-сорбции пропорциональна степени повреждения кишечной стенки. Так, при ишемии степень поражения варьирует от повреждения кончиков ворсинок до вовлечения в процесс всей стенки кишки. На первой стадии развития болезни нарушаются прони-цаемость мембраны и контакты энтероцитов, что приводит к потере белков. В даль-нейшем изменяются функция ферментов микроворсинок и механизмы продвижения пита-тельных веществ через мембраны энтероцитов. Лечение заключается в устранении ишемии и иссечении пораженного участка кишки.
Лучевая(радиационная)энтеропатия
Радиационная энтеропатия — заболевание, связанное с облучением кишки, на-пример при лечении онкологических заболеваний. Через 2 нед после лучевого пора-жения возникает острый отек слизистой оболочки, а позднее атрофия ворсинок и утончение слизистой оболочки. Это приводит к появлению диареи, которая прекраща-ется с окончанием курса лучевой терапии. Повреждение стенки кишки усугубляется присутствием желчных кислот и панкреатического секрета. До восстановления энте-роцитов (за счет миграции клеток из крипт) может наблюдаться кратковременный де-фицит витамина B12, желчных кислот и дисахаридов. Хронические нарушения при лу-чевой энтеропатии могут проявиться даже через 30 лет. Хроническая лучевая энте-ропатия сопровождается мальабсорбцией различной степени, но основной проблемой является развитие стриктур кишечника. Поражение подвздошной кишки, частичное или на большом протяжении, нередко приводит к развитию дефицита витамина B12, нару-шению кишечно-печеночного обмена желчных кислот. В связи с этим могут возникнуть стеаторея, либо диарея, вызванная гиперсекрецией воды клетками кишечника. Лече-ние состоит в проведении симптоматической терапии диареи с восполнением дефицита питательных веществ.
Другие заболевания
Непереносимость лактозы
Дефицит лактазы — генетически детерминированное заболевание, проявляющееся снижением активности лактазы в кишечнике с момента рождения и далее в течение жизни. Это заболевание чаще встречается у жителей стран Африки, Азии, Ближнего Востока, а также у чернокожего населения Америки. Недостаточность лактазы наблю-дается при многих заболеваниях кишечника. В этом случае нарушается всасывание лактозы, возрастает ее бактериальная ферментация в кишечнике, что вызывает уве-личение осмотического давления в просвете кишки и способствует развитию диареи. Исключение лактозы из диеты предотвращает появление диареи.
Синдром короткой кишки
Синдром короткой кишки возникает после различных операций с резекцией тон-кой кишки (травмы, тонкокишечная непроходимость, сосудистые тромбоэмболии, тяже-лая форма болезни Крона и др.). Симптомы заболевания зависят от длины сохранив-шегося участка кишки. Резекция 25 % кишки и более всегда приводит к появлению мальабсорбции. Несмотря на компенсаторные изменения в оставшейся части кишки, возникновение мальабсорбции и специфических дефицитов всасывания нутриентов за-висит от локализации места резекции. Возникающая после резекции тонкой кишки ги-персекреция соляной кислоты приводит к повреждению слизистой оболочки кишки, на-рушению образования мицелл и функции ферментов поджелудочной железы. Эти эффекты потенцируются гастрином. Резекция проксимального участка тонкой кишки нарушает выделение секретина и холецистокинина в ответ на растяжение кишки, а также желу-дочную и билиарную секрецию, что вызывает дефицит железа и фолиевой кислоты. Ре-зекция подвздошной кишки вызывает дефицит витамина В12, а в связи с уменьшением площади поверхности слизистой оболочки кишки снижается абсорбция жиров, белков и углеводов. Также возможны выраженная потеря жидкости до 5 л/сут из-за мальаб-сорбции и нарушения секреции жидкости и развитие дефицита жирорастворимых вита-минов. В случае резекции илеоцекального отдела колиформная микрофлора проникает в тонкую кишку и там интенсивно размножается, что усугубляет мальабсорбцию. Но этот избыточный рост бактерий способствует образованию большого количества син-тезируемого бактериями витамина К. Нарушение абсорбции в кишечнике связано с бо-лее быстрым, чем в норме, пассажем пищи и, следовательно, со снижением продолжи-тельности абсорбции. Поэтому основным проявлением заболевания является диарея, сопровождающаяся дефицитом питательных веществ. Лечение: терапия диареи и замес-тительная терапия нарушений всасывания.
Протеинтеряющая энтеропатия
Протеинтеряющая энтеропатия — генерализованное заболевание, проявляющееся выделением белков в кишечник с развитием гипопротеинемии и гипогаммаглобулине-мии. Выраженность экскреции не зависит от величины молекул белка. Клинически за-болевание проявляется отеками тела вследствие выхода альбумина из сосудистого русла. Потеря белка встречается при заболеваниях, развивающихся с обструкцией лимфатических протоков (лимфоангиоэктазия), при которых повышение гидростатиче-ского давления вызывает выход лимфы, а следовательно, и белков в просвет кишки. Поражение слизистой оболочки кишки при болезни Крона и спру нарушает целостность эпителиального барьера и позволяет белкам интерстициальной жидкости проходить в просвет кишки. Лечение этих заболеваний обычно устраняет гипопротеинемию.
