Больной в возрасте 60 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на похудание, боли в эпигастрии, анемию. Боль обычно усиливалась после еды, и даже небольшое количество пищи вызывало ощущение переполнения желудка. Из анамнеза известно, что 25 лет назад больной перенес частичную гастрэктомию по поводу яз-венного кровотечения, аппендэктомию. Он не принимает лекарств (даже обычных анальгетиков), помня о язвенной болезни желудка. Его отец также страдал язвенной болезнью. После операции на желудке при приеме значительного количества обильной пищи у больного периодически отмечается вздутие живота, диарея.
Данные объективного обследования: худой мужчина без признаков истощения. При об-следовании головы, глаз, ушей, носа, горла отмечается бледность конъюнктивы и слизистой оболочки ротовой полости. Функция сердца и легких в пределах нормы. Живот ладьевидной формы, печень и селезенка не изменены. Данные ректального об-следования: коричневый стул, положительная реакция на скрытую кровь. Данные ла-бораторного исследования: гемоглобин — 70 г/л; микроцитоз, показатели анализа крови в норме. Учитывая наличие в анамнезе гастрэктомии, гастроеюноанастомоза, было проведено исследование с барием, при котором обнаружили язву в области хи-рургического анастомоза (рис. 10-4).
Рис. 10-4. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием. У больного была частичная резекция желудка с наложением гастроеюностомы. На еюнальной части анастомоза определяется язва размером 12 мм со скоплением бария и расходящимися складками. (Courtesy of the Radiology Teaching File of the American College of Radiology, developed in conjunction with the Bereau of Radiological Health, Food and Drug Administration.)
Наличие похудания, боли в эпигастрии у больного после частичной гастрэктомии сразу наводят на мысль о возможном позднем осложнении операции — раке желуд-ка. Нарушение опорожнения желудка (часто парез) в результате ваготомии возникает в раннем послеоперационном периоде, а не через длительный промежуток времени. У данного больного нарушена растяжимость, опорожняемость желудка, что приводит к быстрому насыщению (ощущение переполнения желудка возникает сразу после еды). Язва анастомоза может вызывать подобные симптомы, поэтому для подтверждения ди-агноза необходимо эндоскопическое исследование. Развитие у больного после обиль-ной пищи вздутия живота и диареи обусловлено частичным нарушением моторики ки-шечника и демпинг-синдромом. Но быстрая насыщаемость — это новый симптом, вну-шающий беспокойство. Хотя исследование с барием вполне оправдано на начальных этапах диагностики, оно недостаточно информативно при послеоперационной деформа-ции желудка. В этом случае для исключения язвы и/или опухоли показано эндоскопи-ческое исследование.
При объективном обследовании у больного обнаружили бледность кожных покро-вов. Это, а также данные лабораторного исследования подтверждают диагноз анемии. Наличие микроцитарной анемии (сниженный размер эритроцита MCV) также наводит на мысль о возможности кровопотери из язвы или опухоли; о нарушении всасывания же-леза (гипохлоремия); кровопотери при рефлюкс-гастрите (обратный заброс желчи в желудок). Тест на скрытую кровь (свидетельствует о кровотечении из толстой киш-ки) у данного больного положителен. Во всех случаях отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проводить колоноскопию для исключения рака толстой кишки.
Данному больному провели эндоскопическое исследование верхних отделов же-лудочно-кишечного тракта, при котором обнаружено плоское изъязвленное образова-ние размером 1.5 см в области гастроеюнального анастомоза. При биопсии выявлена аденокарцинома с кишечной метаплазией окружающего эпителия. При компьютерной то-мографии метастазы в печени не обнаружены. Больной был направлен на оперативное лечение.
Наличие хронического воспалительного процесса в желудке (обычно связанного с Helicobacter pylori) предрасполагает к возникновению язвенной болезни. В слу-чае неудачи эндоскопического лечения, антисекреторной и антибактериальной тера-пии такому больному показано хирургическое лечение язвенной болезни. Часто встречается наследственная предрасположенность к развитию язвенной болезни, по-скольку члены семьи находятся в одинаковых условиях проживания и могут иметь ин-фицирование Helicobacter pylori. Кишечная метаплазия является следствием дли-тельно текущего хронического гастрита. Хирургическое лечение у данного больного не устранило действие Helicobacter pylori, и продолжающееся воспаление привело к метаплазии. Частичная гастрэктомия только усилила воспаление за счет присоедине-ния рефлюкса желчи. Ваготомия снизила секрецию соляной кислоты, тем самым спо-собствовала увеличению выработки гастрина и ускорению роста бактерий. Под дейст-вием мутагенов бактерий, а также других цитокинов усилилось воспаление. Все это привело к гиперпролиферации эпителия, дисплазии и, в конце концов, к развитию аденокарциномы.
