Мужчина в возрасте 39 лет обратился к врачу с жалобами на жгучие боли в эпигастральной области, периодически возникающие на протяжении 4 мес.
При расспросе пациента выяснено, что впервые он почувствовал дискомфорт в области эпигастрия около 6 мес назад. Боли появлялись два или три раза в неделю через 1-2 ч после еды и продолжались 30-60 мин, иногда иррадиировали в правое подреберье. Боли слегка уменьшались после приема пищи. Тошноту, рвоту, мелену и кровянистые выделения в стуле пациент отрицает. Его осмотрел семейный врач, ко-торый назначил антацидные препараты по 2 таблетки четыре раза в день. Это умень-шило дискомфорт, и через 3 нед пациент самостоятельно перестал принимать лекар-ства. В течение месяца он чувствовал себя хорошо, после чего боли возобновились. Теперь они были слабее, но полностью не исчезали
Рис. 3-7. Диагностический план обследования больных с синдромом Золлингера-Эллисона. ЭУЗИ — эндоскопи-ческое ультразвуковое исследование; ЗКВВ — забор крови из воротной вены; АВС — артериальное введение секретина. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silvcrstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterol-ogy, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995:1436.)
после приема антацидов. В настоящее время боли появляются днем, а также по ночам и сопровождаются тошнотой. По-прежнему у пациента нет лихорадки, озноба, рвоты, мелены, потери веса. Больной курит 1-2 пачки сигарет в день и выпивает 1—2 бутылки пива в неделю. Нестероидные противовоспалительные средства не принимал.
В медицинской карте каких-либо сопутствующих заболеваний не отмечено, па-циент не принимает никаких лекарств. Семейный анамнез: у отца больного имеется язвенная болезнь. Пациент не женат, работает бухгалтером.
Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное, тем-пература — 37 «С, пульс — 72 удара в 1 мин, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Ортостатическая проба отрицательная, тоны сердца нормальные, дыхание ве-зикулярное, живот напряжен при пальпации, особенно в правом верхнем квадранте. Хорошо прослушиваются кишечные шумы. Печень и селезенка не увеличены. Ректальное исследование без особенностей.
Дифференциальная диагностика
В данном случае 39-летний мужчина жалуется на боли в животе. Хотя анамнез позволяет заподозрить язвенную болезнь, необходимо помнить и о возможности дру-гих заболеваний. Весь комплекс симптомов у пациента можно назвать диспепсией. Наиболее частые причины диспепсии приведены в табл. 3-5. Появление симптомов данного заболевания связано с приемом пищи и не связано с физической нагрузкой, поэтому мало вероятно, что это скелетно-мышечные боли. Скорее всего, эти боли не связаны с патологией желчевыводящих путей или поджелудочной железы, поскольку характер болей и данные анамнеза не соответствуют проявлениям болезней печени и желчевыводящих путей, травмы живота, алкоголизма. Боль при панкреатите продолжи-тельнее и часто иррадиирует в спину. Боли, связанные с билиарным трактом, обычно более острые (коликообразные) и локализуются в правом верхнем квадранте.
У больного нет признаков болезни Крона — диареи, тошноты, рвоты, потери веса. Его относительно молодой возраст и отсутствие соответствующих симптомов не наводят на мысль об опухоли. Также можно (но не всегда) исключить рефлюкс-эзофагит из-за отсутствия охриплости голоса и болей в грудной клетке. Возраст больного, его жалобы, а также анамнез курильщика дают возможность предположить язву желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит и неязвенную диспеп-сию. При объективном обследовании также отсутствуют признаки осложнений язвы: кровотечение, перфорация или стеноз выходного отдела желудка.
Диагностический план
Для исключения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также кровотечений из язвы были сделаны клинический анализ крови и биохимические анализы, включающие определение билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы и липазы крови. Все показатели в пределах нормы.
Учитывая постоянство симптомов, было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Результаты приведены на Рис. 3-8. В луковице двенадцатиперстной кишки выявлена язва диаметром 0.5 см. Дно язвы чис-тое, края гладкие. Была взята биопсия слизистой антрального отдела желудка для быстрого теста на уреазу и для гистологического анализа. Тест на уреазу отрица-тельный. Результаты окраски препаратов гематоксилином-эозином, а также серебром приведены на Рис. 3-9. При окрашивании серебром хорошо видны небольшие изогнутые палочки, которые расценены как Helicobacter pylori.
План лечения
Больной повторно пришел к врачу после проведения всего комплекса диагностических мероприятий.
После установления диагноза в самом начале пациенту было рекомендовано бросить курить, поскольку курение делает язву резистентной к терапии. Хотя вероятность заживления язвы при использовании только Нз-антагонистов составля-
Таблица 3-5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЕПСИИ
Язва двенадцатиперстной кишки
Язва желудка
Гастрит, дуоденит
Диспепсия, вызванная лекарствами
Неязвенная диспепсия
Рефлюкс-эзофагит
Гастродуоденальная опухоль
Болезнь Крона
Болезни билиарного тракта
Заболевания поджелудочной железы
Скелетно-мышечные нарушения
Рис. 3-8. Эндоскопическая картина язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва имеет чистое дно с гладки-ми краями, что свидетельствует о ее доброкачественности. (По: Yamada Т., А1-pers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 448.)
ет около 80 %, учитывая наличие Helicobacter pylori, возможность рецидива доходит до 100 % в ближайший год. Поэтому был назначен 2-недельный курс метронидазола, амоксициллина и препаратов висмута. Кроме того, рекомендован 4-недельный курс ранитидина.
Больной пришел к врачу через 8 нед для последних рекомендаций после окончания лечения. Он бросил курить и чувствует себя хорошо.
