Рентгенографическое исследование
Рентгенографическое исследование органов брюшной полости в горизонтальной и вер-тикальной позиции позволяет выявить наличие газов и дилатацию кишечника, что ти-пично для непроходимости. При этом можно отметить наличие уровней жидкости и га-за. Патологические уровни жидкость-газ обычно видны на различной высоте и напо-минают лестницу (рис. 4-5А). На обычной рентгенограмме механическую непроходи-мость трудно отличить от функциональной, хотя при механической, как правило, вы-является более выраженная дилатация петель кишки из-за накопления жидкости и га-зов. Если же имеет место дилатация желудка, тонкой и толстой кишки вследствие накопления газов, то это больше похоже на функциональную дилатацию.
Свободный воздух в брюшной полости, видимый в вертикальной и горизонтальной по-зициях, свидетельствует о перфорации. При ущемлении кишки кишечная стенка теряет свой нормальный контур. Отечная стенка кишки и газы могут создавать рентгеногра-фическую картину, внешне напоминающую отпечатки пальцев (рис. 4-5В). При хрони-ческом панкреатите иногда видна кальцификация поджелудочной железы. Обычная рентгенография живота позволяет выявить инородное тело (если есть клинические данные или подозрения на проглатывание инородного тела).
Исследование с барием выявляет изменения слизистой оболочки (язвы, опухоли, стриктуры) или участок механической непроходимости. При определении ее
Рис. 4-5. Рентгенограмма органов брюшной полости и вертикальном положении больного. (А) Видны уровни жидкости и гaзa при кишечной обструкции. (В) Картина «отпечатков пальцев», характерная при отеке подслизи-стого слоя, что нередко наблюдается при ишемических нарушениях. (Но: Yamada Т., Alpers Г). 11., Owyan^ С., Powell D. W., Silver.stcin 1-‘. R., cds. Textbook of Gastrocnicroloj^y, 2ncl ed. Philadelphia: J. 13. 1-ippincotl, 199.4: 2.I)14.)
Рис. 4-6. Язва антрального отдела желудки при эндоскопическом исследовании
локализации необходимо до исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта исключить стеноз толстой кишки. Для чего делается клизма с ба-рием, так как барий проксимальнее стенозированного участка кишки может уплот-няться, что еще больше нарушает проходимость. Барий нельзя использовать при пер-форации, поскольку при попадании на брюшину барий усиливает воспаление. В этих случаях предпочтительнее применять водорастворимые контрастные вещества.
Эндоскопия
Эндоскопическое исследование является основным методом оценки состояния слизи-стой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Воспаление, язвы, стриктуры, опухоли оцениваются визуально, а также гистологически при биопсии (рис. 4-6). Кроме диагностических возможностей, эндоскопия позволяет провести некоторые лечебные процедуры, такие как пневматическая дилатация отдельных уча-стков ЖКТ. Помимо обычной верхней эндоскопии, с помощью которой можно исследо-вать пищевод, желудок и проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, в настоя-щее время применяется энтероскопия, которая позволяет исследовать средние отделы тощей кишки. Отрицательной стороной эндоскопии является необходимость максималь-ного расслабления больного, чего иногда сложно добиться, а также некоторый риск аспирации или перфорации органа и сравнительно высокая стоимость исследования.
Оценка скорости опорожнения желудка
Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определение скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталки-вания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.
Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным мето-дом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатирован-ные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотвращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой оболочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием («»‘Те), которая хорошо связывается с белками. Первые подобные ис-следования проводились с использованием куриной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99mТc. В современных исследовательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яйцами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется последовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в течение двух часов.
Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они включают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном времени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и табакокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, проведенного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нор-мальные результаты при оценке эвакуаторной функции желудка.
Манометрия
Манометрия — это измерение давления в просвете кишки с помощью либо полужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае изменения давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в боль-шей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собст-венно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информативной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в «стационарных» усло-виях, когда пациент находится постоянно в одном и том же положении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возможность исследовать двига-тельную активность «амбулаторно» (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нормальную, так и «измененную» мо-торику при различных физиологических состояниях не только в специальной лабора-тории.
Электрогастрография
Пейсмекер желудка находится в его теле и стимулирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Электрическая активность измеряется с помощью электродов, хирургически имплантированных в серозную оболочку желудка; электродов, вводимых через пищевод; или электродов, располагаемых на коже передней брюшной стенки. Запись полученной информации называется электрогастрограммой. Этот метод позволяет обнаружить изменение электрического ритма желудка, включая тахигастрию или брадигастрию. Электрогастрография пока остается скорее исследовательским ме-тодом и в клинике применяется редко. Более широкое его использование может по-мочь в выявлении корреляции между нарушениями медленноволновой активности и па-тогенезом тошноты и рвоты.
