Обследование при язвенной болезни
Лабораторные исследования
Хотя обычные лабораторные исследования не дают важной информации при яз-венной болезни, необходимо обязательно провести клинический анализ крови, а так-же определить в крови уровни кальция и креатинина для исключения соответственно кровопотери, гиперкальциемии и почечной недостаточности. Специальные лаборатор-ные исследования нужно проводить у тех больных, у которых язвенная болезнь пред-положительно обусловлена гиперсекреторным синдромом. Специальные исследования включают определение уровня гастрина в крови с провокационными пробами для сти-муляции выброса гастрина (стимуляция секретином, приемом пищи), уровня в плазме пепсиногена-1 и исследование кислотности желудочного сока. Учитывая важность Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни, необходимо выявить наличие или отсутствие этого микроорганизма. Методы, используемые для диагностики Helicobacter pylori, можно разделить на инвазивные (эндоскопические) и неинва-зивные. Коротко они суммированы в табл. 3-3. В настоящее время самым достоверным методом является гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки ан-трального отдела желудка. Быстрый тест, основанный на способности Helicobacter pylori вырабатывать уреазу, очень чувствителен и специфичен, но также требует выполнения биопсии. В последнее время многообещающими кажутся методы серологиче-ского исследования крови и определение мочевины, меченной изотопами углерода (13С, 14С), в выдыхаемом воздухе.
Визуализация язвы
Рентгенографическое исследование. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием является распространенным методом для выявления язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3-5). Барий, накапливающийся в кратере язвы, окруженной отечными складками слизистой оболочки, служит классическим при-знаком наличия язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Использование бария с двойным контрастированием в условиях искусственной гипотонии при спазме желудка, а кроме того, многократная рентгенография дают возможность диагностировать от 80 до 90 % язв. Рубцовые утолщения и постоперационные изменения могут затруднить диагностику, особенно если размер язвы менее 0.5 см. Рентгенографическое иссле-дование наиболее результативно при инфильтративном процессе и спазме гастродуо-денальной области.
Эндоскопическое исследование. Развитие фиброскопии позволило непосредственно ви-зуализировать повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3-6). С помощью этого метода можно обнаружить мелкие язвы, диффузные эро-зивные изменения слизистой оболочки, оценить анатомические изменения желудка (рубцовые изменения привратника), а также произвести прицельную биопсию. Опытные эндоскописты выявляют приблизительно 90 % гастродуоденальных патологических из-менений.
Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона
Провокационные пробы
Для точной дифференциальной диагностики в случаях гипергастринемии можно использовать различные провокационные пробы (табл. 3-4). Самой надежной и про-стой является проба с секретином. Секретин стимулирует высвобождение гастрина из опухоли посредством активации секретиновых рецепторов на клетках гастриномы. Эти рецепторы не найдены на нормальных G-клетках антрального отдела желудка. Секре-тин вводится внутривенно, а уровень гастрина определяется за 10 и 1 мин до инъ-екции секретина и через 2,5,10,15,20 и 30 мин после. Больше чем у 90 % больных с гастриномой возникает повышение уровня гастрина в крови через 15 мин после инъ-екции секретина. Тест с повышением гастрина до 200 пг/мл или более считается по-ложительным.
Таблица 3-3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI
Инвазивные (на основе эндоскопической биопсии)
А. Быстрая диагностика
1. Окраска биоптата по Граму
2. Тест на уреазу (бульон, гель [CLO-тест])
Б. Отсроченная диагностика
1. Гистологическое исследование (окраски по Гимзе, гематоксилином-эозином, акридиновым оранжевым, сереб-рением no Warthin-Starry, Gimenez, иммуногистохимическое исследование)
2. Бактериологическое исследование в культуре
Неинвазивные
А. Тест на мочевину в выдыхаемом воздухе (13С, 14С)
Б. Серологическое исследование на антитела к Helicobacter pylori
1. Ферментная иммуносорбция (ELISA) а) против цельной ослабленной культуры Helicobacter pylori б) против высокомолекулярного клеточного протеина (уреазы)
2. Другие тесты (иммунодиффузия, связывание комплемента, реакция пассивной гемагглютинации)
Реже используется провокационная проба с введением кальция. Кальций непосредственно стимулирует высвобождение гастрина из опухолевых клеток. Глюконат кальция вводится внутривенно в течение 3 ч с одновременным измерением уровня га-стрина в крови через каждые 30 мин. Больше чем у 80 % больных с гастриномой уро-вень гастрина в крови повышается более 400 пг/мл к третьему часу инфузии каль-ция. Но для выявления гастриномы это исследование менее информативно, чем иссле-дование с секретином. Недостаточная специфичность и возможные побочные эффекты введения кальция делают этот метод менее удобным, чем проба с секретином. Обычно провокационная проба с кальцием используется при неинформативной пробе с секре-тином у больных с гиперацидными состояниями и клиническими признаками гастрино-мы.
Рис. 3-5. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием выявило язву на малой кривиз-не желудка. Хорошо виден кратер язвы с мягкими радиальными складками. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell I). W., Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992:180.)
Рис. 3-6. Доброкачественная язва в углу желудки. Края язвы гладкие, вокруг нее нет изменений цвета и толщи-ны слизистой оболочки. Множественные биопсии но четырем квадрантам позволили исключить опухоль. (По: Yamada Т., Alpers D. Н.. Owyang С., Powel] U. W., Silverstein F. К., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992: 443.)
Для диагностики гастриномы может быть полезным определение уровня гастрина у больного после приема пищи. Прием пищи стимулирует выработку гастрина G-клетками желудка (при G-клеточной гиперплазии или их гиперфункции), тогда как клетки гастриномы остаются «глухими» к пищевой стимуляции.
Исследование кислотности желудочного сока
Как указывалось ранее, гипергастринемия может быть либо первичной, вызывая повышение кислотности желудочного сока, либо вторичной вследствие гипо-или ахлоргидрии. Поэтому измерение кислотности желудочного сока играет важную роль в дифференциальной диагностике. Оценка кислотности производится измерением объема и дебета Н+-ионов в желудочном соке, полученном через зонд. Оценивается как ба-зальная, так и стимулированная (пентагастрином — синтетическим аналогом гастри-на) секреция. Суммарный эффект гипергастринемии — это повышение секреции соляной кислоты. Поэтому при гастриномах очень часто, более чем у 90 % больных, базаль-ная секреция кислоты составляет 15 мэкв/ч и более (в норме < 5 мэкв/ч). Необхо-димо отметить, что у 12 % больных с обычной дуоденальной язвой имеется приблизи-тельно такой же уровень гастрина в плазме крови. Для повышения информативности можно исследовать также и максимальную стимулированную секрецию. Поскольку у больных с гастриномой базальная секреция уже близка к максимальному уровню, уве-личение секреции в ответ на введение пентагастрина будет незначительным. Следо-вательно, если соотношение «базальная секреция/максимальная секреция» больше, чем 0.6 — это верный признак синдрома Золлингера-Эллисона. Но даже если данное соотношение будет меньше, чем 0.6, то исключить этот диагноз полностью все равно нельзя.
Таблица 3-4. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ для ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГАСТРИНА
Вид патологии Введение кальция Введение секретина Прием пищи
Гастринома Повышение уровня гастрина в плазме более 400 пг/мл Повышение обычно более 200 пг/мл Повышение менее чем на 50 %
Гиперфункция G-клеток антрального отдела Не обязательное повышение уровня гастрина более 400 пг/мл Уровень гастрина сни-жается, повышается или остается без изме-нений Повышение более чем на 200 %
Обычная язва двенадцатиперстной кишки Незначительное повышение уровня гастрина в плазме Повышение менее 200 пг/мл Умеренное повышение уровня гастрина в плазме
Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
Локализацию гастриномы довольно трудно установить. Приблизительно у 30-50 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона опухоль не обнаруживается при хирургиче-ском вмешательстве, а более чем у 20 % находят метастазы. Использование антисек-реторных препаратов значительно снизило смертность, связанную с чрезмерной ги-персекрецией желудочного сока. Таким образом, редко возникает необходимость в срочной гастрэктомии, даже если в принципе она показана. Однако недавние иссле-дования выявили, что не столько гиперсекреция кислоты в желудке, сколько сама опухоль является причиной основных негативных проявлений синдрома Золлингера-Эллисона. Раннее хирургическое вмешательство для резекции гастриномы является единственно возможным методом лечения этого заболевания. При обнаружении мета-стазов необходимость в операции отпадает. Следовательно, важны любые исследова-ния для предоперационной диагностики локализации опухоли. Диагностический план выявления локализации гастрином при синдроме Золлингера-Эллисона приведен на Рис. 3-7.
Лечение больных с гастриномой, являющейся проявлением синдрома МЭН-1, от-личается от обычных случаев гастриномы. Если диагностирована эндокринная опу-холь, то больные с синдромом МЭН-1 должны быть обследованы на предмет наличия других эндокринопатий.
Необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе и семейный. Синдром МЭН-1 наследуется аутосомно-доминантно с высокой степенью передачи. Приблизительно у 50 % детей таких больных этот синдром развивается к 20 годам; поэтому необходимо генетическое обследование как пациента, так и его родственников.
