Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9-3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кро-вотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоя-тельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермиттирующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотече-ния являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки.
При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Дивертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная локализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноскопии и ангио-графии диагноз «дивертикулёз» ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангио-графические исследования показали, что несмотря на преобладание количества ди-вертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертику-лов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта связано с более точным определением локализации источника кровотечения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повтор-ных кровотечений.
Таблица 9-3. ПРИЧИНЫ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ из нижних ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Диагноз % от всех диагнозов
Дивертикулёз 43
Ангиодисплазия 20
Причина не выявлена 12
Опухоль 9
Колиты:
лучевой 6
ишемический 2
язвенный 1
Прочие 7
По: Boley S. J., DiBiase A., Brannet L. J., Sammantano R. J. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am.J.Surg. 137:57, 1979
Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стенки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Кровотечение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, нача-ло кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давления в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иногда наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Кровотечение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не может служить объяснением на-личия в кале скрытой крови. Случаи повторного кровотечения из дивертикулов на-блюдаются очень редко. При спонтанном прекращении кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возобновлялось; в 25 % — отмечалось по-вторное кровотечение).
В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагностики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных прове-дение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет остановить кро-вотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего уча-стка кишки. При невозможности локализовать источник кровотечения проводят экс-тренную субтотальную колонэктомию. При повторных дивертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей патологии проводят селективное хирурги-ческое вмешательство.
