Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % слу-чаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Не-смотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвен-ной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким исполь-зованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности луковицы двенадцати-перстной кишки. Кровотечение начинается при эрозии стенки сосуда в язвенном де-фекте. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризмати-ческое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болез-ни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предот-вращение его рецидивов.
Остановка кровотечения при язвенной болезни
Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим раствором. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Теоретически счи-тается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холодный раствор мо-жет нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дискомфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при ис-пользовании лаважа холодными растворами. Поэтому промывание можно проводить во-дой комнатной температуры для контроля интенсивности кровотечения.
Таблица 9-2. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ из ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (2225 БОЛЬНЫХ)
Диагноз % от всех диагнозов
Язва двенадцатиперстной кишки 24.3
Эрозии желудка 23.4
Язва желудка 21.3
Варикозно расширенные вены 10.3
Синдром Маллори-Вейсса 7.2
Эзофагит 6.3
Эрозивный дуоденит 5.8
Опухоль 2.9
Язва ротовой полости 1.8
Язва пищевода 1.7
Прочие 6.8
По: Silverstein F. E., Gilbert D. A., Tedesco F. A. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 1981; 27; 73, 1981
Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не вы-явили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных результатов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вме-шательств и смертности при кровотечениях достоверно снизились соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффективность, Н2-блокаторы ши-роко используются у больных с язвенным кровотечением. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными исследованиями, что для подавления желу-дочной секреции соляной кислоты более эффективны Н;-блокаторы, вводимые внутри-венно, и омепразол (блокатор протонной помпы) в высоких дозах.
В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопическое или хирургическое лечение. При экстренной хирургии кровотечений смертность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим ме-тодам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетермические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов при-мерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. Подобная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе методики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффектив-но, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необ-ходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить кровотечение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирургическую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагоприятного исхода. Хирургическое лече-ние язвенного кровотечения дает неплохие результаты. У сильно ослабленных боль-ных целесообразно проводить ангиографическую эмболизацию сосудов в месте крово-течения.
Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни
Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно ус-тойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пепсин может его разру-шить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение частоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутст-вие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как инги-битор Na+,H+-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейтральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, ки-слотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотече-ний в виду ее теоретически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.
Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения по-вторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотечения и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перенесенного крово-течения являются показаниями к проведению эндоскопических процедур. Другой при-чиной является риск возобновления кровотечения при проведении эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопи-ческие методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влияние на продолжительность госпи-тализации. Поэтому использование эндоскопических методов лечения должно быть четко обосновано.