Гастроэнтерология
  • Гастроэнтерология
  • Врач-гастроэнтеролог
  • Блог
  • Консультация гастроэнтеролога
No Result
View All Result
  • Гастроэнтерология
  • Врач-гастроэнтеролог
  • Блог
  • Консультация гастроэнтеролога
No Result
View All Result
Гастроэнтерология
No Result
View All Result
Главная Патофизиология органов пищеварения

Патофизиология

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обнов-ление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические фер-менты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца «нет кислоты — нет язвы» до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадца-типерстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это условие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию (Helicobacter pylori), употребление некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противо-воспалительные средства), курение, наследственность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защит-ными факторами в желудке и двенадцатиперстной кишке. Об этих условиях при попыт-ке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание физиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффективной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.
Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой оболочки же-лудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреж-дение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 пред-ставлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защит-ном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и би-карбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установле-но, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одно-временно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.
Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверх-ности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая обо-лочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабатывает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-

Рис. 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)

Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секре-ции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синтеза би-карбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравнению со здо-ровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хо-тя недавние исследования показали возможное участие в этом процессе Helicobacter pylori.
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов за-щиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двена-дцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15—30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обычно происходит не за счет деления кле-ток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закры-тия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавоч-ными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (про-стагландин Ег) способствуют защите слизистой оболочки желудка посредством угне-тения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбона-тов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.

Повреждающие факторы

Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца «нет кислоты — нет язвы» в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кислоты в же-лудке. Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в данной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.
Базальная секреция соляной кислоты — циркадный процесс с наименьшим уров-нем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминергической — через ло-кально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологическим стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуляции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлектор-ная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холинергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение желудка ведет к увеличению секреции через гуморальные меха-низмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно сти-мулируют синтез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секре-цию кислоты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза сти-муляции секреции кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система ме-диаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в большинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих меха-низмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий ба-ланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию ки-слоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важным из них пред-ставляется выделение гастроинтестинального гормона — соматостатина.
Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты называются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизи-стой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы секреции кислоты в желудке — гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию ки-слоты, наиболее важными среди них являются простагландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют че-рез специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выде-ляющийся в основном из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H+/K+) АТФазных каналов, приводящая к продукции и выделению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиологической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению яз-венной болезни. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представлены на Рис. 3-3.
Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стимулированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людьми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой имеют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.
Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах слизистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген — неактивный предшественник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль нарушений выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.
Helicobacter pylori. Достижения гастроэнтерологии в последнее время доказали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter py-lori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палочкой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявля-

Рис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулирующих сек-рецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки — клетки, продуцирующие соматостатин; G-клетки — клетки, продуцирующие гастрин. ( По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroen-terology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.)

ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значительно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препаратами, дей-ствующими на Helicobacter pylori, например висмутсодержащими препаратами и анти-биотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хо-тя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гастритом и язвенной бо-лезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития яз-венной болезни остаются неизвестными. Первые исследования показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизистой оболочки желудка этим микро-организмом (рис. 3-4). Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследования in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori, сочетается с умеренной гипер-гастринемией.
Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важ-ным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагландинов — необходимых факторов защиты слизистой оболочки. Курение также способствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при рас-

Рис. 3-4. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori: прямое воздействие (аммиак [NH3], липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гастрин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)

смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и влияние кортикостероидов, не достаточно доказано.

ФиброМакс

Энциклопедия

Абсцесс печени

Ахалазия кардии

Болезнь Крона

Гастрит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэнтерологический центр

  • Гастроэнтерология
  • Врач-гастроэнтеролог
  • Блог
  • Консультация гастроэнтеролога

© 2017 gastroenterolog.in.ua

No Result
View All Result
  • Гастроэнтерология
  • Врач-гастроэнтеролог
  • Блог
  • Консультация гастроэнтеролога

© 2017 gastroenterolog.in.ua