В соответствии с общими принципами лечения инфекционных болезней программа комплексной терапии вирусных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Данное направление оценивают как причинную каузальную терапию. Этиотропную терапию применяют практически только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D, протекающих с угрозой хронизации. Показания и методику применения корригируют с учетом оценки активности инфекционного процесса и ее последующей динамики во время лечения. Соответствующие рекомендации приведены в последующих главах, по-священных сывороточным гепатитам разной этиологии (гл. 5, 6, 7, 8, 9). Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью купирование «поломов», которые лежат в основе болезни, и предупреждение их развития. По сво-ей характеристике патогенетическая терапия является корригирующей. В процессе ее проведения необходим динамический контроль за больными, обеспечивающий «обратную связь», позволяющую при необходимости вносить коррективы в программу лечения.
При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е патоге-нетическая терапия в значительной мере близка. Это и позволяет вынести обсужде-ние ее программы в первую часть книги. Программа интенсивной терапии приведена отдельно применительно к тяжелым и особотяжелым (фульминантным) формам ГВ, FD, ГС и ГЕ (гл. 7, 8, 9, 11). Самостоятельно рассмотрены и рекомендации в отношении лечения больных с хроническими формами сывороточных гепатитов (гл. 6, 8, 9).
Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая ин-дивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отяго-щающих факторов. Это общее правило полностью распространяется на лечение больных вирусными гепатитами. Не менее важным условием является возможно раннее начало лечения, что дополнительно обосновывает первостепенное значение первичной пред-варительной диагностики вирусных гепатитов и госпитализации больных по назначе-нию. Во многих странах мира больных острыми вирусными гепатитами в своей массе оставляют для лечения на дому, госпитализируют только наиболее тяжелых, преиму-щественно с фульминантным течением, кровотечениями и другими осложнениями. Такая практика заведомо задерживает раннее начало адекватной терапии, исключает воз-можность превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. Селек-ция тяжелых больных определяет крайне высокую больничную летальность.
В программе патогенетической терапии принято разграничивать базисную тера-пию, под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением меди-каментов, и неспецифическую лекарственную терапию.
Безлекарственная (базисная) терапия. Основными ее компонентами являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание. В клинической практике возможности безлекарственной терапии при вирусных гепатитах нередко не-дооценивают. Вместе с тем, лечение огромного большинства больных вирусными гепа-титами циклического течения с легкими формами болезни ограничивается методами базисной терапии и не требует лекарственных назначений. При клинически манифест-ных формах гепатита среднетяжелого течения базисную терапию сочетают с примене-нием лекарственных средств. При этом имеются основания полагать, что базисная терапия обеспечивает более благоприятный фон для действия лекарственных средств.
Охранительный режим. Уже давно установлено, что соблюдение постельного ре-жима в острую фазу гепатита в определенной мере способствует завершению репара-тивных процессов в печени. Режим не должен быть чрезмерно строгим. При нетяжелых формах гепатита больным уже с первых дней госпитализации разрешается сидеть в постели, есть за столом, пользоваться ванной, туалетом. Период ограничения режи-ма предельно короткий, как правило, менее недели. По мере улучшения состояния больного, при желтушных формах- появлении сначала «пестрого», а затем стабильно окрашенного кала, режим расширяют до обычного больничного. В педиатрической практике также подчеркивается нецелесообразность строгого ограничения активных движений больных детей в восстановительном периоде гепатита (Учайкин В. Ф. и др., 1994). Строгий постельный режим назначают только при тяжелых формах гепати-та, его продолжительность определяется течением болезни, сроками наступления кризиса. Расширение режима должно быть постепенным. Важно учитывать, вызывает ли активизация режима улучшение настроения, бодрость или, наоборот, усталость, стремление отдохнуть.
Обеспечение рационального режима, наряду с ограничением физической актив-ности, предполагает также создание благоприятного психологического климата. В отечественной литературе соответствующие требования получили наименование охра-нительного режима. При вирусных гепатитах значение охранительного режима опреде-ляется нередким появлением у больных повышенной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нетерпимости, развитием немотивированных претензий. Подобные особенности у лиц с патологией печени широко известны и получили даже отражение в понятии «желчного характера». Такие больные требуют внимания, лечения словом. Важно помочь больному приобрести уверенность в выздоровлении, и, наоборот, со-вершенно недопустимы любые формы запугивания, даже, казалось бы, в завуалирован-ном виде.
Большую роль играет воспитание у больного доверия к врачу. Как свидетель-ствует многолетний опыт, смена врача, особенно повторная, часто оказывает отри-цательное влияние. Поэтому желательно, чтобы каждого больного на всем протяжении пребывания в стационаре, а равно и в амбулаторной практике, наблюдал один и тот же врач. Это относится и к исключению неоправданных перемещений больного из па-латы в палату и, тем более, переводу в другое отделение.
Уход за больными. Имеет первостепенное значение. При отсутствии надлежаще-го ухода постельный режим остается чисто номинальным, нереализованным назначени-ем. Правила ухода обычные, его объем определяется тяжестью течения болезни. Су-щественным компонентом является контроль за регулярностью стула. Известно, что интенсивность образования и накопления аутотоксинов в кишечнике находится в пря-мой зависимости от длительности задержки пищевых шлаков. Поэтому предупреждение кишечной аутоинтоксикации требует регулярного опорожнения кишечника. Это особен-но важно в период разгара болезни, когда нарушение всех функций печени, в том числе детоксицирующей, достигает наибольшей степени выраженности. Правило, кото-рого следует придерживаться, сводится к тому, что у больного гепатитом стул дол-жен быть ежедневно — самостоятельный или искусственно вызванный. При задержке стула вносят коррективы в диету, назначают очистительные клизмы и слабительные средства. Предпочтительны солевые слабительные в небольших дозах, обеспечивающие легкий послабляющий эффект (сульфат магния, карловарская соль — 10—15 г на ста-кан теплой воды), или пищевой сорбит (10-30 г в день).
К базисной терапии, в известной мере условно, можно отнести и влажные со-гревающие укутывания области печени. Эти процедуры нередко снимают неприятное ощущение давления и распирания в области печени, столь частое при гепатитах. Те-пловые аппликации рекомендуют преимущественно после наступления кризиса, еже-дневно, 2-3 раза в день, обычно после основных приемов пищи.
Лечебное питание. На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезней печени. Печень называют органом наивысшей метаболической активности. Все нутриенты — концентри-рованные продукты пищеварения, поступающие через систему воротной вены, непре-менно проходят фильтр печени, где осуществляются их сортировка и химическая пе-реработка. По выражению А. А. Покровского «печень находится у истоков главного метаболического потока и выполняет уникальную роль в его регуляции». При функ-циональной недостаточности печени трансформация нутриентов нарушается, развива-ются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему про-грессированию заболевания.
К настоящему времени на основе фундаментальных исследований биохимизма ос-новных метаболических процессов, происходящих в печени, принципы диетотерапии при вирусных гепатитах коренным образом пересмотрены. Прежде всего не подтверди-лась отправная позиция о закономерном развитии при всех формах гепатитов обедне-ния печени гликогеном и, тем более, об его определяющем влиянии на функциональ-ную активность гепатоцитов. Не учитывался ранее и тот немаловажный факт, что из-быток углеводов неизбежно активизирует процессы липогенеза. Это приводит к обра-зованию дополнительных количеств жиров и, следовательно, не только не исключает, но даже, наоборот, потенциально усугубляет возможность жировой инфильтрации пе-чени. Далее, доказано, что высокая доля пищевого сахара, предусмотренная в дие-тах прежних лет, оказывает тормозящее влияние на функцию желчеотделения и может способствовать удлинению фазы ахолии.
Диаметрально противоположным стало отношение и к включению в пищевой раци-он белков. Оказалось, что у основной массы больных, за исключением небольшого числа в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, белки в пределах физиологической по-требности не оказывают отрицательного действия. Мало того, в исследованиях более позднего периода показана небезопасность белководефицитной диеты, особенно при длительном ее применении. Она приводит к прогрессирующей потере собственных бел-ков печени. В эксперименте установлено, что при полном белковом голодании уже через 3-4 дня печень теряет до 40-50% белков. Эти данные согласуются с законо-мерным развитием поражения печени при алиментарной белковой недостаточности, на-пример, при неполноценном питании в некоторых странах тропического пояса (бо-лезнь «квашиоркор»). Кроме того, белководефицитная диета сопровождается недос-татком в организме эссенциальных аминокислот, а это приводит к прогрессирующему нарушению протеиносинтетической функции печени. Хорошо известно, что примерно половина общего количества синтезируемого за сутки белка образуется именно в пе-чени. Такие важнейшие белки, как альбумин и фибриноген, составляющие около 60-65% всех белков плазмы, имеют исключительно печеночное происхождение. Спровоци-рованное белководефицитной диетой дальнейшее снижение синтеза белков может ска-заться на самых разных жизненно важных процессах — свертывании крови, транспорт-ной и онкотической функции белков, антителообразовании, замедлении темпов реге-нераторных процессов в печени и др.
Поставлена под сомнение необходимость значительного и постоянного ограни-чения жиров. Контрольные морфологические исследования биоптатов печени у больных ГВ показали, что включение жиров в пищевой рацион в пределах физиологической по-требности не вызывает ее жировой инфильтрации. Собственно ожирение печени вообще не свойственно типичному течению острого цитолитического гепатита. Причиной за-блуждений прежних лет послужило нередкое развитие вирусных гепатитов на фоне жи-рового гепатоза алкогольного или иного генеза. Тесная взаимозависимость всех ме-таболических процессов не позволяет обеспечить полноценный обмен белков при не-достаточном поступлении жиров. Жиры являются наиболее калорийным продуктом, а достичь положительного азотистого баланса можно только при непременном условии обеспечения достаточно высокой энергетической ценности пищевого рациона. Жиры имеют также весьма важное самостоятельное значение. Это подтверждают прежде все-го новые данные о роли эссенциальных полиеновых жирных кислот в обеспечении био-синтеза фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, пищевые жиры являются источ-никами синтеза жирорастворимых витаминов. Наконец, они незаменимы для обеспече-ния вкусовых качеств пищи. При лечении больных вирусными гепатитами, практически всегда протекающими с нарушением аппетита, это свойство жиров имеет немаловажное значение.
Таким образом, современный анализ проблемы показал, что традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и запрещением жиров не только не обос-нована и заведомо неэффективна, но в значительной мере и вредна, поскольку может еще больше усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных гепатитами. Установлено, что для них показана не односторонняя, а смешанная диета с правиль-но сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетво-ряющим физиологическую потребность. Такой подход соответствует принципам сбалан-сированного питания. Если диета прежних лет была направлена исключительно на ща-жение больного органа, то сбалансированная диета имеет целью коррекцию нарушен-ных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне стро-гой. Известный американский гепатолог F. Schaffner так сформулировала свое отно-шение к лечебному питанию при вирусных гепатитах — «еда — одно из удовольствий человека и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни». Более строгую диету следует назначать на тот срок, когда она действи-тельно нужна, в первые дни болезни.
Диета № 5. Принятую систему питания больных вирусными гепатитами традици-онно обозначают как лечебный стол № 5. По своей характеристике он приближен к обычному рациональному столу № 15 (белков — 100 г, жиров — 100 г, углеводов — 500 г). Диета № 5 включает белков — 90-100 г, жиров 80г и углеводов 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела, примерно, 1.5 — 1.2 — 5.5 г/сут). Она должна также содержать основные витамины (С –100 мг, В ^ — 4 мг, РР — 15 мг, А — 2-4 мг), хи-мические элементы (кальций — 0.8 г, фосфор — 1.6 г, магний — 0.5 г, железо — 15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1.5-2 л/сут, при некото-ром ограничении поваренной соли (10 г). Белки — 50% животных и 50% молочных и растительных, жиры — 80-85% сливочного, 15-20% растительных масел, углеводы — 80% поли-, 20% — моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность в сутки — 11723 -12560 кДж (2800-3000 ккал).
Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально ва-жен способ их приготовления. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда (после предварительного отвари-вания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда приготовляют без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протер-том виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное со-четание пищевых ингредиентов, например, творог предпочтителен с добавлением мо-лока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Хо-лодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных пу-тей. Не рекомендуются также мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Пи-тание дробное, 4-5-кратное. Дополнительные приемы пищи — второй завтрак, полдник призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть легким — не более 20% об-щей энергетической ценности.
Ассортимент продуктов, которые разрешается включать в диету № 5 и, наобо-рот, запрещены, приведен в табл. 9. При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда — с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Алкогольсодержащие напитки за-прещены.
При назначении диеты больным гепатитами приведенные рекомендации должны рассматриваться как отправные, требующие уточнения с учетом наличия необходимого состава ингредиентов, привычных вкусов больного, индивидуальной переносимости разных продуктов. Это, например, относится к возможности включения в диету яиц. Хорошо известно, что яйца являются высококалорийным белковым продуктом, обладаю-щим, кроме всего прочего, весьма важным при болезнях печени желчегонным свойст-вом. Однако у некоторых больных гепатитами, особенно в острую фазу болезни, яйца провоцируют тошноту, диспепсические расстройства. Поэтому их включение требует учета анамнестических данных и контроля за переносимостью. Таким образом кон-кретное меню предписанной больному диеты составляют на основании совокупности всей информации, с учетом общих рекомендаций и индивидуальных особенностей боль-ного. Наряду с традиционными пищевыми веществами, в диету № 5 могут быть включе-ны и некоторые диетические продукты, в частности специально созданные искусст-венные смеси, обладающие той или иной целенаправленной характеристикой. Таким, в частности, является белип — белковый продукт, представляющий собой смесь нежир-ного творога, трески и растительного масла.
Диета № 5 а. Первая лечебная диета, которая может быть назначена в острую фазу гепатита больным с тяжелой и среднетяжелой формой болезни. Практически все блюда подают в протертом виде. Ограничено содержание жиров до 70 г. При выражен-ных диспепсических расстройствах устанавливают еще меньший жировой рацион — 50 г. Снижена общая энергетическая ценность пищевых продуктов до 2500-2800 ккал (10460-11700 кДж). Наступление кризиса, подтверждающее окончание фазы ахолии, служит основанием для расширения диеты и перехода на лечебный стол № 5. Больные с легкой формой вирусных гепатитов в диете № 5 а не нуждаются.
Таблица 9. Рекомендации к составлению диеты №5
Блюда и продукты Разрешаются Не разрешаются
Жиры Легко эмульгируемые масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, ку-курузное) Тугоплавкие — сало, смалец,: ком-бижир, маргарин
Супы Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые На мясном, рыбном, грибном буль-оне, кислые и жирные щи, борщи
Мясо Нежирных сортов (говядина, телятина, кро-лик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы — диетическая, док-торская. Сосиски говяжьи Жирных сортов — свинина, окоро-ки, жирные колбасы, свиные сар-дельки, сосиски. Мясные консервы
Птица Курица нежирная, цыплята — отварные, без кожи Курица жирная, гусь, утка, индейка;
Рыба Нежирных видов — треска, судак, сазан, на-вага, щука и др. — отварная Жирных видов — осетровые, сом и др. Рыбные консервы
Молочные продукты Творог свежий, лучше обезжиренный домаш-него приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, молоко. Сметана толь-ко для заправки блюд. Сыры не острые. Сливки. Жирные подливы. Сыры острые
Яйца Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку) — не более 1 шт в сутки Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья
Каша и макаронные изделия Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др, жидкие. Лапша, вермишель, макароны.
Овощи и зелень Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном (картофель-ное пюре, протертая свекла, зеленый горо-шек, цветная капуста, кабачки), в запечен-ном виде (на пару). Лук только после отвари-вания Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые — го-рох, фасоль, чече-вица. Щавель. Богатые эфирными маслами — чеснок, редька, редис.
Фрукты Сладкие, спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек) Кислые, неспелые. Орехи, мин-даль.
Сласти Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста Шоколад, конфеты, торты, пирож-ные, мороженое
Закуски Салаты, винегреты, заливная рыба на жела-тине, вымоченная сельдь (изредка) Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы.
Особенности питания тяжелых больных. В острую фазу болезни, особенно в первые дни, возможности лечебного питания у тяжелых больных в значительной мере ограничены отсутствием аппетита, нередко полной анорексией, сочетающимися с по-стоянной тошнотой, повторной рвотой. В этот период питание больных должно быть максимально щадящим. Иногда даже сам вид пищи, ее запахи провоцируют тошноту и рвоту. В таких ситуациях устанавливать стандартизованную диету, конечно, не при-ходится. Практически в этот период больные справляются только с жидкой или полу-жидкой пищей (фруктовые соки, сладкий чай, чай с лимоном, фрукты, желе). Мясные продукты временно исключаются с сохранением молочных белков (творог домашнего приготовления). Относительно больший объем пищи правильнее принимать в утренние часы, поскольку во вторую половину дня больные большей частью чувствуют себя ху-же и накормить их труднее.
При кормлении больных в первые дни болезни со стороны персонала не должно быть никакого насилия. В отказе от пищи при гепатитах, кроме всего прочего, сле-дует видеть и защитную реакцию организма, поэтому насильственное его преодоление вряд ли оправдано. Вполне понятно, что такая полуголодная диета допустима лишь на протяжении очень короткого интервала не больше 1-2 дней. В это время голода-ние стараются максимально компенсировать парентеральным введением жидкостей вы-сокой энергетической ценности. Более длительное, даже частичное голодание пре-вращается в дополнительный отрицательно действующий фактор патогенеза, усугубля-ет тяжесть течения болезни и ухудшает прогноз.
Лекарственная патогенетическая терапия. Можно утверждать, что при вирусных гепатитах нетяжелого течения лекарственная неспецифическая терапия имеет относи-тельно меньшее значение, чем базисная, и включает применение весьма небольшого числа медикаментов и в ограниченные сроки. В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии при вирусных гепатитах применялись самые разные препараты, многие из которых оказались неэффективными и вышли из употребления (витогепат, холина хлорид, липокаин, липоевая кислота, липамид, L-глутамин, ар-гинин, глутаминовая кислота и др.). Подобные не оправдавшие себя рекомендации породили среди многих практических врачей терапевтический нигилизм, априорное неверие в саму возможность лечения больных гепатитами. Неверие врача неизбежно передается больному, что существенно затрудняет его лечение. Вместе с тем, широ-ко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют высоко оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии ви-русных гепатитов.
Другой крайностью, допускаемой в клинической практике при лечении больных вирусными гепатитами, часто является полипрагмазия — одновременное назначение разных лекарственных средств без учета их совместимости. Такая тактика, с одной стороны, не способствует достижению терапевтического эффекта, с другой — сущест-венно затрудняет их биотрансформацию в печени, что способствует развитию лекар-ственной болезни. Это небезопасно при лечении больных с интактной печенью и, тем более, недопустимо при наличии печеночной недостаточности.
Лекарственная терапия больных вирусными гепатитами всегда должна быть мак-симально экономной. В каждом случае приходится сопоставлять степень необходимо-сти назначения терапевтического средства и потенциальную опасность его побочного действия. При лечении больных вирусными гепатитами полипрагмазия недопустима, назначаемые дозы не должны превышать средних, продолжительность курса по возмож-ности ограничена. В нашей практике при обсуждении программы лекарственных назна-чений больным вирусными гепатитами придерживаемся правила — если возникает со-мнение в назначении препарата, лучше от него отказаться. Это, в частности, отно-сится к снотворным, седативным средствам, диуретикам и др. При вирусных гепати-тах лечение сопутствующих заболеваний, требующее дополнительных лекарственных назначений, за исключением экстренной помощи, следует отложить. Должны быть от-ставлены во времени и плановые хирургические операции. Установлено, что при опе-ративных вмешательствах на фоне печеночной недостаточности риск осложнений резко возрастает (Reichen J., 1997).
Средства дезинтоксикационной терапии. При нетяжелых формах острых вирусных гепатитов средства дезинтоксикационной терапии применяют ограниченное время, преимущественно в первые дни госпитализации на высоте интоксикации. В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиион-ных буферных растворов. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением.
Глюкоза. При проведении инфузии 5% раствора глюкозы, особенно больших его объемов, следует добавлять электролиты, в частности, калий. Это позволяет избе-жать развития электролитного дисбаланса, дополнительного дефицита калия. Соглас-но нашему опыту, на 1 л 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 г калия. К глюкозо-электролитным смесям относится и жидкость Лабори (КСl — 1.2 г, CaCl2 — 0.4 г, MgSO4 — 0.8 г на 1 л 10% раствора глюкозы).
Гелюдез. Официнальный препарат дезинтоксикационного действия. Вводят в по-догретом виде (36°С) со скоростью не более 50-60 капель в мин. При более быстром введении возможна неблагоприятная реакция — покраснение кожных покровов, сниже-ние артериального давления, тахикардия, затрудненное дыхание, что требует немед-ленного прекращения инфузии. Дезинтоксикационный эффект наступает уже через 15-20 мин после начала инфузии и сохраняется в течение 4-6 часов. Объем и кратность инфузии устанавливают индивидуально. Вместо гемодеза могут быть использованы близкие по действию полидез (3% раствор поливинилового спирта) и желатиноль (ге-могель, плазмагель, желофузин) в той же дозировке. В нашей практике при лечении больных вирусными гепатитами гемодез и его аналоги назначают не более 5 дней подряд.
Полиионные буферные растворы. Официнальные растворы для внутривенного вве-дения -«Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль». Выпускают в закрытых флаконах или готовят непосредственно перед употреблением. Растворы взаимозаменяемы, оптимальным по составу считают «Квартасоль». Как и 5% раствор глюкозы полиионные буферные растворы изотоничны крови, что позволяет их вводить в больших количествах. Наряду с определенным детоксицирующим эффектом, полиион-ные буферные растворы имеют важное значение в коррекции нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса. При этом непременным условием яв-ляется обеспечение соответствующего лабораторного контроля, позволяющего устано-вить объем и необходимую продолжительность инфузии. Бесконтрольное введение по-лиионных буферных растворов легко может привести к алкалозу и гиперкалиемии, ко-торые вызывают резкое ухудшение состояния больного. При клинических и электро-кардиографических признаках, характеризующих угрозу накопления калия или биохи-мическом его подтверждении допустимо введение только раствора «Дисоль», не со-держащего калий.
Средства метаболической терапии. Назначают препараты, способствующие кор-рекции нарушений обмена веществ. Печени присуще множество метаболических функ-ций, важных для обмена белков, жиров, углеводов, синтеза ферментов, витаминов. Развитие печеночной недостаточности обуславливает нарушение различных звеньев метаболизма, требующих коррекции. При вирусных гепатитах в этих целях традицион-но применяют витаминные препараты, а также рибоксин. В последние годы предложены также гептрал, гепареген, бетаин цитрат. К средствам метаболической терапии весьма близка также группа так называемых гепатопротекторов (гл. 6).
Витаминные препараты. Хотя показания для лечебного применения витаминов при вирусных гепатитах, казалось бы, не вызывают сомнений, фактических данных, достоверно подтверждающих их терапевтический эффект (сокращение продолжительно-сти острой фазы болезни или предпочтительность ее исходов), нет. Дело в том, что хорошо сбалансированная диета включает все основные витамины в достаточных коли-чествах для полного покрытия физиологической потребности человека. Поэтому не возникает прямой необходимости в дополнительном назначении лечебных витаминных препаратов. Однако этот тезис не абсолютно безупречен. Приходится учитывать, что метаболические расстройства в условиях патологически измененной печени могут быть обусловлены не алиментарной экзогенной недостаточностью тех или иных нутри-ентов, в частности витаминов, а нарушением способности их ассимилировать, т. е. внутренними (эндогенными) причинами. Поэтому следует считать, что отсутствие де-фицита витаминов не исключает целесообразность применения витаминных препаратов, которые могут оказать не только заместительное, но и фармакологическое действие (Вдовиченко В. И. и др., 1996). Это положение требует, конечно, дополнительного изучения. Постановка диагноза вирусного гепатита, сама по себе, еще не предопре-деляет необходимость назначения витаминных препаратов. Согласно нашему опыту, можно выделить две группы показаний. Первая — определяется сезонными трудностями обеспечения достаточного количества свежих овощей и фруктов в зимний и весенний период, важных для поддержания витаминного баланса. Вторая — связана с особенно-стями и тяжестью течения гепатита, отсутствием у больного полноценного аппетита. Витаминные препараты преимущественно показаны при тяжелых формах гепатита, а также выраженных проявлениях синдрома холестаза.
В целях дополнения к диете предпочтительны официнальные поливитаминные препараты, назначаемые в виде драже или таблеток, — «Декамевит», «Гексавит», «Пангексавит», «Гептавит», «Макровит», «Поливитамины», «Юникап», «Центрум» и другие. Они включают в разных сочетаниях водорастворимые витамины B1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (пантотеновая кислота), В4 (никотинамид), B6 (пиридоксин), ВС и В12 (фолиевая кислота и цианокобаламин), С (аскорбиновая кислота), рутин, а также жирорастворимые витамины — А (ретинол), Е (токоферол) и их комбинированную форму («Аевит»). Во многие поливитаминные препараты включают комплекс микроэле-ментов, некоторые минералы («Олиговит», «Дуовит», «Видайлин-М», «Олигогал-SE»), а также стандартизованный экстракт женьшеня («Гериатрик фарматон»). Дозировка не превышает пределов физиологической потребности.
Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдель-ных ингредиентов. Избирательное введение какого-либо одного витамина, особенно парентерально, должно иметь строгие обоснования. Оно может привести к дисбалансу в метаболических процессах и оказать не терапевтически полезное, а неблагоприят-ное влияние. В частности, следует возражать против совершенно неоправданных при гепатитах и, вместе с тем, нередких в клинической практике инъекций витамина В6. Рекомендации обосновывают экспериментальными данными о его способности стимули-ровать накопление гликогена в печени. Однако, как уже отмечалось, при вирусных гепатитах обеднение гепатоцитов гликогеном происходит только при особотяжелых формах болезни, протекающих с массивным (субмассивным) некрозом печени. Кроме того, установлено, что в условиях печеночной недостаточности инъекции витамина В6 не всегда хорошо переносятся, могут вызывать аллергические реакции. Опасность побочного действия витамина В6 возрастает при одновременном введении других ви-таминов группы В, особенно В1. Нужно иметь в виду, что нельзя смешивать витамин-ные препараты и производить инъекции из одного шприца.
Дискутабельна также целесообразность широкого назначения при вирусных ге-патитах инъекций витамина В12 с целью липотропного действия. В нашей практике показания ограничены холестатическими формами гепатита, при которых особенно важна стимуляция липотропных механизмов. Аналогичные показания имеются и при развитии гепатита на фоне жирового гепатоза, например, у алкоголиков или больных ожирением, сахарным диабетом. При лечении данных категорий больных мы по возмож-ности стремимся заменить инъекции витамина В12 приемами внутрь комбинированных таблеток фоликобаламина, содержащих 50 мкг цианокобаламина и 5 мг фолиевой ки-слоты.
Витамин А считают преимущественно показанным при холестатических формах гепатита, протекающих с длительной ахолией. У этой группы больных нарушается способность печени преобразовывать каротин, являющийся провитамином, в ретинол, что и обосновывает целесообразность применения препаратов витамина А. Аналогичным эффектом обладает и другой жирорастворимый витамин — Е. Может быть использован «Аевит», содержащий оба витамина. В литературе последних лет появились рекомендации о включении в комплексную терапию больных хроническим ГВ и ГС витамина Е (гл. 6,9).
Третий жирорастворимый витамин — витамин К — широко используют в клиниче-ской практике в качестве активного гемостатического средства, его даже называют антигеморрагическим и коагуляционным витамином. Он является обязательным компо-нентом свертывающей системы крови, стимулирует превращение предшественников про-коагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы. При дефиците ви-тамина К развивается прогрессирующая гипопротромбинемия. Витамин К участвует также в белковом обмене, в частности в биосинтезе фибриногена. При вирусных ге-патитах витамин К показан в случае развития у больных геморрагического синдрома. Назначают обычно его водорастворимый аналог — «Викасол» — внутрь (15-30 мг) или внутримышечно (1% раствор, 1-1,5 мл).
Рибоксин (инозин). Относится к анаболическим веществам нестероидной приро-ды, рассматривается как предшественник АТФ. По своей химической структуре пред-ставляет нуклеозид пурина, легко проникает в клетки, в частности в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал. Рибоксин активно участвует в биосинтезе нуклеотидов, обладает также свойствами антигипоксанта. При острых формах вирус-ных гепатитов преимущественно показан в терапии больных с затяжным течением бо-лезни. Назначают препарат внутрь по 2-3 табл. (0.4 -0.6 г) 3 раза в день.
Гептрал. Новое средство метаболической терапии, ставшее популярным в тера-пии больных хроническими гепатитами, в том числе вирусного происхождения. По своей структуре соответствует адеметионину — метаболиту, образующемуся в резуль-тате реакции аденозина с метионином. Адеметионин участвует во многих обменных реакциях в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. По своей метаболической активности близок к АТФ. Механизм терапевтического действия гептрала при вирусных гепатитах связывают с восполнением дефицита эндогенно образующегося адеметионина, что призвано способ-ствовать купированию различных обменных нарушений. По характеристике действия в значительной мере близок к группе гепатопротекторов (гл. 6). Преимущественно по-казан больным хроническими формами ГВ (ГС, ГD), развившимися на фоне алкогольных поражений печени. У таких больных лечение гептралом способствует устранению ожи-рения печени. Имеется опыт применения гептрала при лечении больных с холестати-ческими вариантами течения хронического гепатита (Надинская М. Ю. и др., 1996). Гептрал применяют парентерально и внутрь в суточной дозе 800—1600 мг. Курс лече-ния должен быть достаточно продолжительным, порядка 1-2 мес. Критериями эффек-тивности служит благоприятная динамика клинических данных, в частности, купиро-вание зуда кожи и улучшение сна. Из лабораторных тестов регистрируется снижение гиперфосфатаземии. Непосредственного влияния на течение инфекционного процесса гептрал не оказывает. Вместе с тем, может явиться «фоновым» компонентом ком-плексной терапии больных хроническими вирусными гепатитами.
Гепареген. По химической структуре представляет тиазолидин. Действует как донатор тиоловых и сульфгидрильных групп. Применяют преимущественно при хрониче-ских гепатитах, а также при развитии острых вирусных гепатитов у алкоголиков. Назначают внутрь в таблетках по 0.2 г, 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.
Бетаин цитрат. Активно участвует в обмене белков, углеводов, жиров. Пока-зан при жировых гепатозах, способствует нормализации уровня триглицеридов в кро-ви. Назначают внутрь по 1-3 таблетки в сутки. Преимущественно применяют при раз-витии вирусных гепатитов у алкоголиков.
Глюкокортикостероиды. В клинической практике прежних лет при лечении боль-ных тяжелой и даже среднетяжелой формой ГВ широко использовали глюкокортикосте-роиды (ГКС). Фиксировалось внимание на их дезинтоксикационном действии. При на-значении ГКС закономерно улучшалось самочувствие больных, прекращалась или уменьшалась слабость, исчезало поташнивание, появлялся аппетит. Наступавшему в процессе лечения снижению желтухи, подчас значительному падению содержания били-рубина, придавали даже дифференциально-диагностическое значение, видели в этом подтверждение печеночно-клеточного типа желтухи (положительный преднизолон-тест). Вместе с тем, общая продолжительность болезни при лечении ГКС оставалась неизменной. Даже общая продолжительность желтушного периода, несмотря на умень-шение интенсивности желтухи в первые дни лечения, существенно не изменялась. На-чальное уменьшение желтухи при назначении ГКС оценивают как чисто «косметиче-ский», «отбеливающий» эффект, оказывающий благоприятное психологическое воздей-ствие на больного и врача.
Не оправдало себя применение ГКС и при ГВ, протекающим с выраженным холе-статическим компонентом. Положительное действие ГКС по существу ограничивалось уменьшением зуда кожи. В остальном течение болезни, продолжительность желтухи существенно не изменялись.
С другой стороны, было установлено, что применение ГКС при остром ГВ не только не обрывает инфекционный процесс, но, наоборот, способствует его затяги-ванию, возникновению рецидивов, развитию прогредиентного течения HBV-инфекции, собственно и представляющему угрозу хронизации. Сероконверсия HBeAg — анти-НВе наступает в более поздние сроки, в крови сохраняются анти-НВс IgM, продолжает обнаруживаться HBV-ДНК. Такой эффект вполне закономерен с учетом присущего ГКС иммунодепрессивного действия. Не подтверждают благоприятного терапевтического действия ГКС при остром ГВ и результаты повторных морфологических исследований биоптатов печени. Поэтому полагают, что при ГВ, а равно и вирусных гепатитах иной этиологии, лучше «остаться при своих» и воздержаться от применения ГКС. От-дельные исключения из этого общего правила обсуждены в последующих главах.
Правила выписки. Регламентированы соответствующими инструктивными материа-лами и основываются на результатах контрольного клинического и лабораторного об-следования реконвалесцентов перед выпиской из стационара. Выписка разрешается при хорошем самочувствии, восстановлении аппетита, отсутствии иных жалоб, полном исчезновении желтухи, в том числе иктеричной окраски склер, сокращении размеров печени до нормального или близкого к норме уровня. При этом важно обеспечить оценку размеров печени по Курлову, проверку симптома Ортнера и других признаков, характеризующих сохраняющуюся патологию печени. Лабораторные исследования вклю-чают контроль за АлАТ, определение содержания билирубина в сыворотке крови и желчных пигментов в моче, а при ГВ — индикацию HBsAg. Данный обязательный пере-чень часто дополняют исследованием осадочных проб (сулемовый титр, тимоловая проба). Выписка разрешается при полной нормализации содержания АлАТ (< 0.7 ммоль/л•ч) или, при отсутствии иных отклонений, близких к норме показателях (< 1.4 ммоль/л•ч). Остаточная гиперферментемия часто регистрируется при полном от-сутствии клинических отклонений, что подтверждает необходимость именно комплекс-ного контрольного клинико-лабораторного обследования реконвалесцентов. Определе-ние содержания желчных пигментов в качестве критериев выписки менее информатив-но. Все тесты, характеризующие обмен билирубина, большей частью успевают норма-лизоваться в более ранние сроки при еще сохраняющейся гипертрансаминаземии. Со-гласно опыту Нижегородского гепатологического центра, наибольшего внимания за-служивает сохраняющаяся уробилинурия, подтверждающая неполное восстановление нормального функционального состояния печени. Выявление незначительных отклоне-ний в белковых осадочных пробах не исключает возможность выписки, но должно учи-тываться в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения, как показатель сохра-няющейся мезенхимально-воспалительной реакции. Это относится и к обнаружению при контрольном обследовании HBsAg. Сам по себе факт сохраняющейся HBs-антигенемии выписке не препятствует, однако свидетельствует о прогредиентном течении инфек-ционного процесса. Соответственно, данная категория реконвалесцентов требует в дальнейшем особого внимания в процессе диспансерного наблюдения. Результаты всех контрольных лабораторных исследований следует оценивать путем обязательного со-поставления с предыдущими анализами. Только по данным динамического наблюдения можно объективно оценить сдвиги, фиксируемые при контрольном обследовании рекон-валесцентов.
Сроки выписки больных из стационара могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологии гепатита, тяжести болезни, возраста заболевших, наличия отягощающих факторов и др. Поэтому унифицированных, стандартизованных сроков вы-писки не существует.
При выписке больного из стационара оформляется справка, которая становится отправным документом для последующего диспансерного наблюдения. Она должна со-держать не только полную формулировку диагноза, сведения о проводившейся тера-пии, но и оценку состояния переболевшего при выписке — результаты контрольных лабораторных исследований, наличие остаточных явлений. В выписке фиксируются также рекомендации в отношении рационального питания и других лечебно-профилактических мероприятий.
Остаточные явления. У небольшой части реконвалесцентов при контрольном клинико-лабораторном обследовании выявляются некоторые отклонения, которые рас-сматриваются как неспецифические последствия перенесенного гепатита. Они наблю-даются после острых вирусных гепатитов разной этиологии. К таким последствиям относятся остаточная гепатомегалия, поражение желчных путей и поджелудочной же-лезы, постгепатитная гипербилирубинемия. Остаточные явления, в отличие от про-гредиентного течения инфекционного процесса, к хронизации не ведут и выписке из стационара не препятствуют.
Остаточная гепатомегалия. После перенесенного гепатита в течение длитель-ного времени может сохраняться увеличение печени, большей частью незначительное. Консистенция печени чаще несколько уплотнена, пальпация безболезненна. Самочув-ствие реконвалесцентов вполне удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Кон-трольные биохимические исследования подтверждают отсутствие нарушений функцио-нального состояния печени, показатели ферментных тестов нормальные. Остаточную гепатомегалию относительно чаще регистрируют у детей, реже у взрослых, ее расце-нивают как выздоровление с незначительным «анатомическим дефектом».
Поражение желчных путей. Большей частью соответствует функциональным нару-шениям, рассматриваемым как дискинетический синдром. Протекает с преобладанием субъективных расстройств при весьма скудных объективных отклонениях. Больные жа-луются на чувство тяжести и повторные тупые боли в правом подреберье, обычно без какой-либо иррадиации, чувство горечи во рту, поташнивание. Отмечается низкая толерантность к пищевым нагрузкам. При объективном исследовании выявляются лег-кая болезненность в области правого подреберья, слабоположительный симптом Орт-нера — болезненность при поколачивании согнутыми пальцами ниже правой реберной дуги в фазу глубокого вдоха. Дискинетический синдром может сочетаться с вегета-тивными расстройствами и признаками постинфекционной астении (слабость, быстрая утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность). Результаты контрольных лабо-раторных исследований, в частности энзимные тесты, без отклонений от нормы. От-сутствуют и морфологические изменения в биоптатах печени, что позволяет исклю-чить формирование хронического гепатита. При ультразвуковом исследовании харак-терны признаки дискинезии желчных путей, нередко с перегибом, чаще гипотониче-ского, реже гипертонического типа. Повышение температуры, воспалительные измене-ния крови отсутствуют. В нашей практике поражение желчных путей после гепатита относительно чаще фиксировалось у женщин, причем у части из них подобные жалобы возникали и в более раннем периоде.
Поражение поджелудочной железы. Характеризуется жалобами на нерезко выра-женные тупые боли в эпигастрии слева, низкую толерантность к пищевым нагрузкам, легко возникающие диспепсические расстройства, наклонность к метеоризму, неус-тойчивый стул. Активность экскреторного панкреатического фермента амилазы в сы-воротке крови и моче существенно не повышается. Иногда регистрируется повышенное количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон и внутриклеточного крахмала. Признаки поражения поджелудочной железы, возникающие у реконвалесцен-тов после острого гепатита, следует классифицировать как диспанкреатизм, т. е. сугубо функциональные нарушения. Признаки диспанкреатизма чаще сопутствуют дис-кинетическому синдрому. Развитие панкреатита не наблюдается. В нашей практике последних лет подобные изменения с преимущественной частотой регистрируются при развитии вирусных гепатитов В и С у наркоманов (Жданов Ю. Е. и др., 1996).
Постгепатитная гипербилирубинемия. Возможность устойчивого повышения уров-ня свободного билирубина обычно в пределах 2-3-кратного превышения (35-50 мкмоль/л) после перенесенного гепатита широко известна. Полагают, что острый ге-патит провоцирует манифестацию генетически детерминированной неполноценности ферментной системы глюкуронилтрансфераз гепатоцитов, вследствие чего нарушаются конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой кислотой (пигментный гепатоз Жильбера).
Диспансеризация реконвалесцентов. Вирусные гепатиты относятся к тем груп-пам заболеваний, при которых наблюдение за больными не может быть закончено в стационаре и требует продолжения после выписки. Это определяется тем, что клини-ческое выздоровление, в частности при желтушных формах, ликвидация желтухи, су-щественно опережает репаративные процессы в печени. Об этом свидетельствуют ис-следования биоптатов печени, полученных от больных, перенесших гепатит, в разные сроки послежелтушного восстановительного периода. Восстановительный период соот-ветствует обратной фазе патологического процесса в печени. Маркером его начала служит наступление кризиса, знаменующего перелом в течении болезни. О его окон-чании судят при благополучном исходе по достижении полного выздоровления, при неблагополучном — по выявлению признаков формирования хронического гепатита, ко-торый может быть установлен не ранее б мес от начала заболевания. Анализ клини-ко-морфологических параллелей показал, что продолжительность восстановительного периода при вирусных гепатитах разной этиологии неодинакова, при сывороточных гепатитах В, С, D может затягиваться на многие месяцы, в течение которых больные требуют наблюдения.
Пребывание больных в стационаре в течение столь длительного времени до полного завершения репаративных процессов лишено оснований. Оно не только не вы-зывается необходимостью, но может оказать отрицательное влияние, поскольку за-держивает адаптацию реконвалесцентов к внебольничным условиям и, в конечном сче-те, не способствует окончательному выздоровлению. Соответственно, наблюдение за больными острыми гепатитами в восстановительном периоде начинают в стационаре и продолжают амбулаторно. Задачи второго, амбулаторного, этапа и решает принятая в России диспансеризация реконвалесцентов. Следует отметить, что система обяза-тельной диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов является пре-рогативой отечественного здравоохранения. Она позволяет оценить течение восста-новительного периода практически у всех больных, у которых был поставлен диагноз вирусного гепатита. В зарубежной практике такой регламентированной системы нет. Она ограничивается выборочными осмотрами при активном обращении больных. Это по существу исключает возможность выявления прогредиентного течения инфекционного процесса, столь важного для прогнозирования угрозы хронизации и своевременного проведения превентивной интерферонотерапии.
Непременным условием успеха диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после вирусных гепатитов является его целенаправленность — решение задачи про-гнозирования угрозы хронизации и контроля выполнения предписанных лечебно-профилактических рекомендаций. Только на такой основе становится возможной по-пытка заблаговременного проведения превентивной терапии, направленной на преду-преждение хронизации. К сожалению, в клинической практике необходимая целена-правленность часто утрачивается и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами превращается в формальные осмотры.
Правила проведения. Как и правила выписки, регламентированы инструктивными материалами. Программа диспансерного обследования включает повторные клинические осмотры (анализ жалоб, оценка толерантности к пищевым нагрузкам, учет размеров печени по Курлову, ее консистенции, размеров селезенки, цвета мочи, кала и др.), биохимические исследования (АлАТ, содержание билирубина в крови, при необходимо-сти белковые пробы, уробилин в моче), при ГВ индикацию HBsAg (желательно также определение анти-НВс классов М и G), при ГС и ГС-анти-НСV и анти-HDV класса М. Порядок диспансеризации устанавливается с учетом этиологии гепатита, опреде-ляющей наличие или отсутствие потенциальной угрозы хронизации.
При сывороточных гепатитах В, С, D (гл.5,8,9) первичное диспансерное об-следование назначают в течение 30 дней после выписки. В этих пределах срок уста-навливают индивидуально в зависимости от состояния больного и результатов кон-трольных лабораторных исследований при выписке. Дата осмотра должна быть указана в выписном документе. Первый осмотр проводят на базе того стационара, в котором больной проходил лечение. Реконвалесцентов, у которых не выявляются клинические и лабораторные отклонения, переводят для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Взрослых наблюдают врачи кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), детей — участковые педиатры. При отсутствии в поликлинике КИЗ диспансеризацию реконвалесцентов проводят участковые врачи под контролем и мето-дическим руководством врача-инфекциониста. С целью улучшения качества диспансе-ризации реконвалесцентов после гепатитов В, С, D в крупных инфекционных больни-цах создаются консультативнодиспансерные кабинеты последующего наблюдения. Это позволяет провести контроль за динамикой специфических маркеров, показателями гуморального и клеточного иммунитета, данными эхогепатоскопии и др. В функцию кабинетов входит также обеспечение консультативно-методической помощи врачам по-ликлиник по вопросам диспансеризации реконвалесцентов, перенесших вирусные гепа-титы. Такой специализированный кабинет уже в течение 20 лет работает при Нижего-родском гепатологическом центре. Опыт его работы показал, что такие кабинеты полностью себя оправдывают. Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных рай-онных больниц и в поликлиниках. Повторные осмотры реконвалесцентов после ГВ и ГD, проводят через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки. Эти сроки могут быть индиви-дуализированы в зависимости от результатов предыдущего обследования. Приходится учитывать, что восстановительный период при сывороточных гепатитах может иметь волнообразное течение, что и определяет необходимость динамического контроля. Реконвалесцентов после сывороточных гепатитов снимают с учета не ранее, чем че-рез год при благоприятных клинико-лабораторных данных, подтверждающих санацию организма и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух по-следних осмотров. Снятие с учета следует оформлять в виде консультативного ос-мотра. Лица, у которых выявляются признаки хронизации инфекционного процесса, формирование хронического гепатита, должны быть оставлены под наблюдением без какого-либо ограничения срока.
Реконвалесценты после ГА и ГЕ (гл. 10,11) в связи с отсутствием угрозы хронизации могут быть сняты с учета уже после первого диспансерного осмотра. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводят еще один дополни-тельный осмотр через 3 мес, после чего приходится оставлять для дальнейшего на-блюдения только отдельных реконвалесцентов с отягощенным преморбидным фоном. Ус-пех диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов, кроме всего про-чего, требует наличия четкой картотеки, правильности ведения документации. На каждого реконвалесцента заводят контрольную карту диспансерного наблюдения, в которую заносят данные каждого осмотра, а также результаты лабораторных исследо-ваний. При направлении реконвалесцентов для продолжения диспансерного наблюдения в какие-либо другие лечебные учреждения обязательно составляется подробная вы-писка из контрольной карты.
Реабилитационные мероприятия. В процессе диспансерного наблюдения прихо-дится решать вопросы регламентации допустимых нагрузок. Возвращение к трудовой деятельности должно быть постепенным — нормированный рабочий день, исключение перегрузок, полноценный отдых в нерабочие часы, прогулки, соблюдение выходных дней. В течение первых месяцев противопоказан тяжелый физический труд, что тре-бует иногда временного перевода реконвалесцентов на другую работу. Школьников (студентов) на 3-6 мес освобождают от занятий физкультурой. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий оформляют через ВКК. В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки (кроме противостолбнячной и ан-тирабической вакцин). Нежелательно проведение плановых операций. Применение ле-карственных средств должно быть максимально ограничено. Категорически запрещено употребление любых спиртных напитков. Лекарственная терапия в процессе диспан-серного наблюдения большей частью не требуется. Можно рекомендовать реконвалес-центам столовые минеральные воды («Арзни», «Боржоми», «Ессентуки») в чередовании с отварами сборов разных трав (плоды шиповника, цвет липы, мята, зверобой, тыся-челистник). Четные недели — минеральная вода, нечетные — отвар. Пить по 1/2 ста-кана во время еды, по вкусу добавлять мед. В зимне-весенний период показаны по-ливитаминные препараты, аскорутин. При наличии признаков дискинетического син-дрома гипертонического типа могут быть рекомендованы на короткий срок спазмоли-тики (но-шпа), желчегонные средства (аллохол, лиобил, холензим), панкреатические ферментные препараты (мезим-форте, энзистал, фестал), тюбажи по Г. С. Демьянову с минеральной водой, ксилитом, при остаточной гипербилирубинемии — зиксорин. При наличии сохраняющейся постгепатитной астении показаны водные процедуры, обтира-ния. Последние годы в клинической практике при упорном зуде кожи стали с успехом применять препараты желчных кислот, в частности, урсодезоксихолевую кислоту.
В практике работы военно-медицинских учреждений имеется успешный опыт соз-дания специализированных центров и отделений реабилитации или восстановительного лечения реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Перевод в реабилитационные отделения осуществляется по достижении установленных критериев выписки.
Долечивание реконвалесцентов после вирусных гепатитов в восстановительном периоде можно проводить в местных санаториях. Непременным условием для направле-ния в санаторий служит отсутствие клинических и лабораторных признаков незавер-шенного гепатита, в частности, должны быть нормальными или близкими к норме по-казатели трансаминаз. В структуру некоторых гепатологических центров включены специализированные местные территориально близко расположенные санатории для до-лечивания реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Они, по существу, близки к реабилитационным отделениям и позволяют направлять реконвалесцентов в санатории в достаточно ранние сроки.
