Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех видов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при ко-тором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. Более чем в 90 % случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится мень-ше 30 % от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемо-трансфузии. Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудоч-но-кишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен в 70—80 % случаев прекращается самостоятельно. Однако при данном виде кровотечения важно безотла-гательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов. У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но в половине или даже /з случаев причина возникновения кровотечения не связана с на-личием варикозных вен. Таким образом, при появлении кровотечения из верхних от-делов желудочно-кишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопиче-ское исследование для уточнения локализации и характера кровотечения.
Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:
1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.
2. Проведение облитерации варикозных узлов.
Подходы к лечению зависят от цели: остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее кровотечение. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основного заболевания, т. к. они воздействуют на следствие, а не на причину. Пациенты, ко-торым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, нередко умирают от других осложнений цирроза печени — от почечной недостаточности, ин-фекций. Единственным кардинальным решением проблемы является пересадка печени.
Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вво-дят вазопрессин, соматостатин или его аналоги. Использование вместе с вазопрессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой степенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропранолола. Хотя про-пранолол используют и для предотвращения повторных кровотечений, его эффектив-ность в этом случае ниже, чем у других препаратов.
Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между портальной и общей венозными системами (с нижней v. cava или ее ветвями). Но несмотря на хорошие результаты по предотвращению повторных кровотечений, эта опе-рация имеет высокую степень риска у больных с циррозом печени. В крупных меди-цинских центрах в настоящее время используют чрескожный метод наложения шунта (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). При этой операции дости-гается хороший шунтирующий эффект при меньшем риске возникновения осложнений и летальности. Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30 % случаев в течение 6 мес), что требует повторных хирургических вмешательств. Для определенной части больных с циррозом печени, имеющих высокий риск при обширной операции и при отсутствии эффекта от медикаментозного и эндоскопического лече-ния, такое шунтирование является методом выбора. Его часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.
Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно расширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего осуществляют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал эндоскопа проводится игла, и скле-розирующее вещество вводится или в варикозные узлы, или в непосредственной бли-зости от них. Это ведет к образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеро-терапия успешно применяется для остановки кровотечения и для его предупреждения. Обычно ее проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной облите-рации варикозов снижается риск возникновения повторного кровотечения. Склероте-рапия не имеет значительных преимуществ в профилактике первого кровотечения. Бо-лее современным методом лечения с меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии результатами, является наложение на варикозные узлы рези-новых колец. Они сдавливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию (рис. 9-5). При остром кровотечении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном катетере (зонд Сенгстакена—Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода в желудок, а другой — непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки кровотечения, т. к. по-сле того, как баллон(ы) сдувают, кровотечение может возобновляться.