Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина крово-течения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первичной госпитали-зации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому уменьшение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка является эн-доскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и старых тром-бов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнаженного сосуда) (табл. 9-1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над поверхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, устойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом жела-тельно проводить хирургическое лечение язвенной болезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосуда вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кро-вотечений (темный рубец, белый тромб) указывает на небольшой риск повторных кро-вотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоде-носкопия), вне зависимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.
Таблица 9-1. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ, РИСК ПОВТОРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Причины и признаки Частота,(%) Повторное кровотечение, (%)
Выраженное артериальное кро-вотечение 8 85-100
Сосуды без видимого кровотече-ния 17-50 18-55 (в среднем 43)
Наличие тромба 18-26 24-41
Картина ранее перенесенного кровотечения 12-18 5-9
Нет признаков возможного кро-вотечения 10-36 0
По: Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest. Endosc. 36:S 16,1990
При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % боль-ных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществления пре-вентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необходимо опреде-лить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, какие проявления ранее пере-несенного кровотечения требуют лечения, направленного на предотвращение рециди-ва. Несмотря на некоторое расхождение в полученных результатах, было рекомендо-вано проведение лечения больным с активным кровотечением (сильное или слегка со-чащаяся кровь) при наличии выступающего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике большой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необхо-димость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.
Другими прогностическими факторами являются:
1. Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.
2. Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболева-ний.
3. Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточность).
4. Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхода 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитали-зации.
5. Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность составляет около 40 %.
6. Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плано-вом оперативном вмешательстве — 10 %).
