Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
Кишечная метаплазия эпителия желудка (замена нормального эпителия желудка на абсорбционные и бокаловидные клетки) встречается более чем у 70 % больных ра-ком желудка, но также и при отсутствии онкологического процесса. Кишечный тип рака желудка тесно связан с наличием кишечной метаплазии и часто развивается на ее фоне. У 80—90 % больных раком желудка наблюдается атрофический гастрит. Это навело на мысль об одинаковой этиологии данных заболеваний. В районах мира с наиболее высоким риском заболевания раком желудка атрофический гастрит чрезвы-чайно широко распространен среди взрослого населения. Исследования, проведенные в скандинавских странах, Италии, Англии, показали, что примерно у 10 % больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка. У контрольной группы, в которую входили здоровые люди, либо люди с поверхностным гастритом, за 15 лет наблюдения случаев возникновения рака зафиксировано не было. Поэтому на-личие хронического атрофического гастрита, кишечной метаплазии в любой наблюдае-мой группе больных является показателем высокой степени риска развития рака. Обычно очень трудно прогнозировать время начала неопластического процесса, т. к. это происходит в течение длительного времени. Более того, только у 10 % больных с предраковыми изменениями в будущем появится рак (наблюдения проводились в те-чение 10 и 20 лет). В США в районах с низкой степенью риска развития рака желуд-ка эта цифра еще ниже.
Атрофический гастрит — это комплексное заболевание, при котором имеет ме-сто как атрофия слизистой оболочки, так и гиперпролиферация клеток. Данное забо-левание начинается с поверхностного воспалительного процесса верхней половины желез антрального отдела желудка. Постепенно увеличиваются как площадь, так и тяжесть воспалительного процесса. В конце концов в воспаление вовлекается вся железа, и на поздних стадиях развития заболевания происходит уменьшение воспали-тельного инфильтрата и атрофия слизистой оболочки. Париетальные клетки исчезают только на поздней стадии болезни. Поэтому у больных нормальный уровень кислотно-сти и гастрина в желудке. Другая картина наблюдается при хроническом гастрите, начинающемся в фундальном отделе желудка. При нем происходит выработка антител к париетальным клеткам и деструкция желез (с гибелью париетальных и главных кле-ток) с последующим развитием злокачественной анемии. Хронический гастрит, начи-нающийся в антральном отделе желудка (тип В), эпидемиологически связан с Helico-bacter pylori. Этот вид гастрита чаще встречается в странах с высоким риском за-болевания раком желудка и очень часто сопровождается образованием язв антрально-го отдела желудка. Хронический атрофический гастрит, начинающийся в фундальном отделе желудка (тип А), имеет аутоиммунную природу и с одинаковой частотой при-водит к развитию рака желудка в районах с высоким и низким риском заболевания. В Дании, где риск возникновения злокачественной анемии относительно высок, гастрит типа А встречается у больных в 2.2 % зарегистрированных случаев развития рака желудка.
В течение нескольких лет атрофический гастрит может осложняться кишечной метаплазией с последующим развитием рака. Показано, что инфекция Helicobacter pylori эндемична для районов с высоким риском развития рака желудка (Япония, Ки-тай, Южная Америка). Была определена корреляция между социально-экономическим уровнем стран, где проживают больные, и инфицированностью больных Helicobacter pylori, причем диагностика осуществлялась посредством определения антител к Helicobacter pylori. Инфицированность Helicobacter pylori сочетается как с диф-фузной, так и с кишечной формами рака, а также с кишечной метаплазией. Вызванное этим возбудителем воспаление приводит к канцерогенезу путем повреждения ДНК про-дуктами метаболизма нейтрофилов. Связанное с этим повышение гастрина вызывает гиперпролиферацию и, следовательно, предрасполагает к развитию рака.
Но одной инфицированности Helicobacter pylori не достаточно для развития рака. Эта инфекция часто встречается у лиц молодого возраста в Африке, Коста-Рике — районах с низким риском возникновения рака. Несмотря на то, что в Северной Америке Helicobacter pylori обнаруживают у 50 % взрослого населения, рак развивается лишь у небольшого числа инфицированных. Таким образом, для развития рака необходимо взаимодействие разнообразных генетических факторов и факторов окружающей среды.
Рак и воспалительные заболевания кишечника
Больные с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки входят в группу повышенного риска развития рака. Но степень риска еще не определена. Исследование, проведенное британскими учеными, охватывало 624 больных с воспали-тельными заболеваниями кишечника и выявило, что только у 3.5 % больных развился рак толстой и прямой кишки, хотя прогнозируемое количество было в 7 раз больше. Диагноз рака кишечника в среднем ставился пациентам в возрасте 41 года (колеба-ния были в интервале от 20 до 74 лет). Рак прямой кишки встречался в 22 % случа-ев (прогнозировалось 38 %). Вероятно, из множества факторов, влияющих на появле-ние воспалительного заболевания кишечника, наиболее значимый — возраст больного.
Считается, что длительность течения язвенного колита является определяющим фактором возможности развития аденокарциномы толстой кишки. Рак чаще развивается у больных с панколитом (13 %), чем у больных с воспалением левой части попереч-но-ободочной кишки (5 %). У последних рак развивается в среднем на 10 лет позже. В первые 10 лет воспалительного заболевания кишечника частота возникновения ко-лоректального рака составляет 1 % и в дальнейшем прогрессивно увеличивается до 7 % через 20 лет течения заболевания, до 16 % — через 30 лет и достигает 53 % че-рез 40 лет.
Пациенты с болезнью Крона имеют повышенный риск развития колоректального рака, но в этом случае рак встречается реже, чем при язвенном колите. Очень трудно достоверно оценить частоту возникновения рака при этих заболеваниях, но показано, что при них заметно увеличивается частота образования карцином толстой кишки, желудка и тонкой кишки, а также лимфом.
Выживаемость больных с раком толстой кишки на фоне язвенного колита и без него одинакова. Для улучшения прогноза у больных с раком толстой кишки на фоне колита предпринимаются многочисленные попытки раннего выявления неопластического процесса. Дисплазия является одним из первых признаков возможного развития рака. Сейчас разработана стандартная классификация различных дисплазий. Это очень важ-но, т. к. часто картина воспаления с последующей регенерацией ткани сходна с ранними стадиями развития неопластического процесса. Истинная дисплазия пред-ставляет собой доброкачественное неопластическое образование, морфологически по-хожее на аденоматозную ткань. Как и в случае с возникновением небольшой аденомы, клиническое течение низкодифференцированной дисплазии сложно предсказать. Обна-ружение при биопсии существования такой дисплазии может иметь три объяснения. Первое — она отражает наличие воспаления с последующим восстановлением ткани (транзиторная стадия). Второе — эта дисплазия может свидетельствовать о наличии около места биопсии высокодифференцированного образования (карциномы). Третье — это может быть отражением распространенного неопластического процесса, происхо-дящего в кишечнике. В этом случае нельзя исключить наличие где-либо в кишечнике опухоли. Дисплазия представляет собой возвышение или бляшку, и при ее обнаруже-нии необходимо серьезно рассматривать вопрос о резекции участка кишки. Если при многочисленных биопсиях слизистой оболочки обнаруживают низкодифференцированные диспластические изменения, они вряд ли обусловлены расположенной где-то рядом раковой опухолью. Но все же это повод для беспокойства. Тактика ведения больного с недифференцированной дисплазией на фоне язвенного колита такая же, как и так-тика ведения больных с аденоматозным полипом без признаков колита. При обнаруже-нии высокодифференцированной дисплазии в сочетании с пальпируемым образованием в области кишечника необходимо выполнить тотальную колонэктомию. При интраопераци-онном исследовании этого образования обычно обнаруживают наличие высокодифферен-цированной дисплазии (карцинома in situ) или инвазивного рака.
Пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода
Не существует достоверных данных о частоте возникновения аденокарциномы при пищеводе Барретта, но доказано, что риск заболевания повышается в этом слу-чае в 20—40 раз. Предположительно, механизмы канцерогенеза сходны с таковыми при раке кишки — хроническое повреждение эпителия и пролиферация клеток приводят к генетическим перестройкам и, в конце концов, к неопластическому процессу. Про-грессирование опухоли, как и в случае развития язвенного колита, происходит по-степенно. Наличие дисплазий свидетельствует о высокой степени риска канцерогене-за и служит хорошим показателем при скрининговых исследованиях. Обнаружение дис-плазий, особенно высокодифференцированных, является показанием для эзофагэкто-мии, т. к. велик риск малигнизации.
