Скрининговые тесты используются для выявления у внешне здоровых людей бес-симптомного течения заболевания. Эти тесты в какой-то мере призваны увеличить продолжительность жизни человека и улучшить ее качество. Эффективный тест должен обладать чувствительностью (оптимально выявлять больных), специфичностью (давать минимум ложноположительных результатов) и быть доступным для широкого круга па-циентов. В настоящее время существует два основных скрининговых теста при раке толстой кишки — исследование кала на скрытую кровь и эндоскопическое исследова-ние кишечника. Оба теста эффективны в снижении смертности от рака, но имеют свои ограничения.
Исследование стула на скрытую кровь
Считается, что опухоли толстой кишки кровоточат на ранних стадиях развития заболевания. Гемоглобин обладает пероксидазной активностью, которую можно вы-явить при использовании гуаякового теста. Клей «гуаяк» (guaiac) — бесцветный ин-дикатор — способен окисляться с образованием окрашенного хинона в присутствии пероксидазы и перекиси водорода. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносятся на фильтровальную бумагу, затем к ним добавляют гуаяковый реагент, ук-сусную кислоту и перекись водорода. Этот метод очень чувствителен для выявления пероксидазной активности, но он плохо стандартизирован и излишне чувствителен. Поэтому сейчас разработан тест, в котором гуаяковый реактив заранее нанесен на пластмассовую полоску. В этом случае тест менее чувствителен, но более стандар-тизирован. Гуаяковый тест способен выявлять содержание гемоглобина в кале, начи-ная с 0.12 мг/мл. Считается, что 1 мг гемоглобина, содержащийся в 1 г каловых масс, соответствует попаданию в стул 1 мл крови. Таким образом, очень просто вы-являются даже мелкие кровотечения.
В норме через желудочно-кишечный тракт теряется до 1 мл крови в сутки. По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и подвергается распаду под действием ферментов пищеварения и бактериальных ферментов. Более то-го, в каловых массах присутствуют ингибиторы пероксидазы. Стандартизированный гуаяковый тест дает отрицательный результат в контрольной группе при соблюдении соответствующей диеты, и даже при диете с низким содержанием пероксидазы ложно-положительные результаты составляют всего 1 %. В случае использования увлажнен-ного кала (для увеличения чувствительности при анализе высохшего в результате хранения кала), результаты его будут недостоверны.
Для определения диагностической ценности теста на скрытую кровь в ранней диагностике рака необходимо знать, каков объем кровотечений из опухолей. В среднем, кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки составляет 9.3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут). При локализациях дистальнее пе-ченочного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это различие, вероятно, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой кишки. Процент положительных результатов гуаякового теста зависит от ко-личества крови в стуле. Тест обычно дает отрицательные результаты при концентра-ции гемоглобина в каловых массах менее 2 мг в 1 г и становится положительным при повышении его концентрации. Этот тест помогает также и в диагностике полипов толстой кишки, но кровопотеря из полипов значительно меньше, и тест может ока-заться недостаточно чувствительным. В среднем, кровопотеря из аденоматозного по-липа составляет 1.3 мл/сут, вне зависимости от его локализации. Полипы дисталь-ной части толстой кишки (нисходящая часть поперечно-ободочной кишки, сигмовидная и прямая кишки) дают положительные результаты в 54 % случаев, в противополож-ность проксимальной части кишки, где положительные результаты фиксируются лишь в 17 % случаев.
Обычно опухоли толстой кишки кровоточат незначительно, поэтому их трудно выявить с помощью теста на скрытую кровь. При попадании в каловые массы кровь смешивается с ними и подвергается деградации, что делает еще более трудным ее выявление с помощью гуаякового теста. Поражения дистальной части кишки легче вы-явить, т. к. в этом случае кровь находится на поверхности каловых масс, и ее смешивание ограничено. Концентрация гемоглобина на поверхности плотного стула обычно оказывается достаточной и дает положительные результаты теста, даже с учетом высыхания кала и деградации гемоглобина во время транспортировки анализа. Приемы, направленные на повышение чувствительности теста, например смачивание стула, увеличивают частоту ложноположительных результатов. Гуаяковый тест на пластиковых пластинках позволяет обнаружить’Уз случаев возникновения рака тол-стой кишки и, в меньшей степени, наличия аденоматозных полипов. На выявление влияют размеры образований и их локализация. Поскольку в основе этого теста ле-жит окисление гуаяка, то присутствие в каловых массах сильных антиоксидантов препятствует проведению теста. Например, употребление 1—2 г в сутки аскорбиновой кислоты приводит к ложноотрицательным результатам.
Сделано множество попыток разработать более эффективный тест на скрытую кровь. Был разработан пластинчатый тест, названный «Hemoccult SENSA» (Smith Kline Diagnostics, San Rose, CA). Этот тест по чувствительности аналогичен гуая-ковому тесту с дополнительным смачиванием. Разработан иммунохимический тест для выявления гемоглобина в каловых массах — HemeSelect. В нем использованы специфи-ческие антитела к гемоглобину человека. Но этот тест можно проводить только в специальной лаборатории, он не применим в домашних условиях. Важным преимущест-вом иммунологического теста является отсутствие перекрестной реакции с другими видами гемоглобина (например, содержащегося в мясе). Этот тест не выявляет кро-вотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Hemoccult SENSA и Heme-Select более чувствительны, чем Hemoccult II, и выявляют соответственно 94 % и 97 % случаев симптомного течения рака толстой кишки при единичном исследовании по сравнению с 89 % при использовании Hemoccult II. Но чувствительность при бес-симптомном течении рака оказалась низкой (в этом случае, действительно, крайне трудно выявить участки поражения). Новые тесты более чувствительны при выявлении аденоматозных полипов размерами от 1 см и более: Hemoccult SENSA и HemeSelect положительны в 76 % и 60 % случаев соответственно в отличие от 42 % при исполь-зовании Hemoccult II. При скрининговом исследовании — в 5 % и 3 % случаев — эти тесты были положительны в отсутствии новообразования в толстой кишке. Поэтому отрицательным моментом при повышении чувствительности является необходимость проведения большого количества колоноскопий.
Количественную оценку содержания гемоглобина в стуле дает HemoQuantTecr. Это исследование позволяет количественно оценить скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта и выявить минимальные кровопотери (например, при раке толстой кишки). Результаты теста не зависят от содержания пероксидазы в пище, и он превосходит информативность Hemoccult теста. К сожалению, кровотечения из других источников желудочно-кишечного тракта могут превышать кровопотерю из опу-холей толстой кишки. Анализ стула необходимо направлять в лабораторию, поэтому этот тест нельзя назвать простым. Более того, он менее чувствителен, чем описан-ные выше тесты. Проведено несколько исследований, которые выявили возможности и ограничения методов при скрининге на рак толстой кишки. Контролируемые исследо-вания показали, что тесты на скрытую кровь являются эффективными для выявления бессимптомного течения рака толстой кишки, а также для групп риска. У группы об-следуемых без жалоб положительные результаты теста наблюдаются в 1—2.4 % случа-ев. Обычно, если положительные результаты встречаются в 1—2 % случаев, то это свидетельствует о несоблюдении диеты или о дополнительном смачивании каловых масс для увеличения чувствительности теста. За несколько дней до проведения тес-та рекомендуется избегать употребления мяса. Также запрещается использовать не-стероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты типа витамина С. После взятия анализа необходимо провести тест как можно быстрее, избегая дополнитель-ного смачивания пластин. У пациентов, принимающих препараты железа, возможны ложноположительные результаты. Перечисленные меры позволяют максимально снизить количество ложноположительных результатов и, следовательно, избежать удорожания исследования. Однако снижение чувствительности теста приводит к тому, что до Уз случаев колоректального рака не выявляется.
С помощью тестов на скрытую кровь возможно обнаружение рака на ранних ста-диях развития. Широкое использование этого метода привело к снижению смертности от рака толстой кишки. Исследование, осуществленное медицинской организацией Oakland Kaiser-Permanente, выявило 25 % снижение количества летальных исходов от рака у лиц, которым проводился скрининговый тест на скрытую кровь в течение 5 лет. Наиболее значительное исследование было проведено в университете штата Мин-несота. Оно включало обследование 46 тыс пациентов в течение 13 лет, у 83 % ко-торых тест на скрытую кровь проводили после дополнительного смачивания каловых масс. Исследование показало, что ежегодное проведение теста на скрытую кровь снижает частоту смертности от рака толстой кишки на 33 %. Это достигается за счет выявления рака на ранней стадии развития. У обследуемых отмечалось снижение случаев обнаружения рака на последней стадии развития на 50 %. Следовательно, ежегодное исследование кала на скрытую кровь необходимо для снижения смертности от рака толстой кишки. С увеличением интервалов между тестами снижается резуль-тативность скрининга.
Использование эндоскопических методов при скрининге рака толстой кишки
В настоящее время эндоскопические методы обследования позволяют обнаруживать до двух третей опухолей толстой кишки. Поэтому эти методы рекомендуется широко использовать при скрининговых обследованиях. Способность гибких эндоскопов достигать слепой кишки резко увеличила возможности этого метода.
Было проведено два исследования, подтвердивших влияние скрининговой сиг-моидоскопии на снижение смертности от рака толстой кишки. В рамках Oakland Kai-ser-Permanente программы было проведено так называемое исследование случаев (case-control study). В исследовании были проанализированы истории болезни 261 человека, умерших от рака прямой кишки и других отделов дистальной части толстой кишки. Среди них только у 8.8 % проводили эндоскопическую сигмоидоскопию, в от-личие от 24.2 % в контрольной группе. В результате был сделан вывод, что риск смертности от рака прямой и дистальной части толстой кишки у обследованных боль-ных составляет лишь 30 % от риска смертности у необследованных. Более того, было доказано, что эндоскопическое обследование снижает вероятность заболевания на срок до 10 лет. Частота развития рака такой локализации, которую невозможно дос-тичь при сигмоидоскопии, была одинакова в обеих группах (это доказывает, что из-начально обе группы имели одинаковую степень риска заболевания). Эти выводы были подтверждены другим исследованием, проведенном в Висконсине. Среди обследованных хотя бы один раз в 10-летний период наблюдения смертность от рака толстой кишки составляла 10 % (для сравнения, в контрольной группе без обследования — 30 %). Таким образом, даже после однократного обследования риск смертности от рака сни-жается на 79 %. У тех, кому проводилось только пальцевое исследование прямой кишки или тестирование на скрытую кровь в кале, подобного снижения не наблюда-лось.
На момент написания этой книги авторы не нашли опубликованных данных, по-зволяющих сравнить эффективность сигмоидоскопии и фиброколоноскопии. Но уже до-казана полезность сигмоидоскопии, так называемый «защитный» эффект которой длит-ся намного дольше, чем исследование на скрытую кровь (необходимо повторять еже-годно). При использовании эндоскопических методов обследования риск смертности снижается больше, чем при использовании тестов на скрытую кровь. Кроме того, не-обходимо учитывать, что во время эндоскопического исследования можно удалять предраковые образования, тем самым прерывая неопластический процесс на ранних стадиях развития.
Согласно рекомендациям Американского Ракового Общества, Национального Ра-кового Института и некоторых других аналогичных организаций, в обычной группе пациентов (среднее значение риска заболевания раком) скрининговые исследования на рак толстой кишки надо начинать с 50-летнего возраста. Тесты на скрытую кровь необходимо проводить ежегодно, а эндоскопическое исследование — 1 раз в 3—5 лет. Больные, которые проходят скрининговые исследования, имеют меньшую вероятность летального исхода от рака толстой кишки. У них также меньше постоперационная ле-тальность. Причем эндоскопические методы оказываются более эффективными в профи-лактике рака, чем тесты на скрытую кровь, как в отношении снижения летальности, так и в продолжительности периода между исследованиями. Более углубленные скри-нинговые исследования снижают смертность от рака в большей степени, но и стоят дороже. Таким образом, возникает вопрос, в каком объеме проводить скрининговые исследования.
Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
Лучшее понимание генетических основ патогенеза рака желудочно-кишечного тракта дает врачу новые возможности раннего выявления этого заболевания. Большой прогресс был достигнут в генетических исследованиях рака толстой кишки. И, веро-ятно, то же самое вскоре произойдет и в отношении исследования рака других орга-нов желудочно-кишечного тракта.
Наследственные мутации. С помощью исследования образцов крови на наследственные мутации можно диагностировать наследственные синдромы рака толстой кишки: мутацию АРС-гена (вызывает фиброаденоматозный полипоз); мутацию hMSH2, hMLH1 и некоторых других генов, вызывающих неполипозный наследственный (врожден-ный) рак толстой кишки. Это очень важно, т. к. показывает, что две, не связанные родственными узами, семьи, страдающие данными заболеваниями, имеют свои, отлич-ные от других, мутации. Члены же одной семьи имеют характерную только для них мутацию, что облегчает их обследование. У носителей одной мутации могут сущест-вовать фенотипические различия, например разный возраст на момент начала заболе-вания, разные степени злокачественности процесса и разные внекишечные локализа-ции рака. Выявление возможных заболеваний, связанных с данной мутацией, помогает врачу прогнозировать развитие онкологического заболевания. Например, в настоящее время известно, что мутации на 5′-конце цепи ДНК гена АРС (первые 3—4 экзона) приводят к «мягкой» форме фиброаденоматозного полипоза, а мутации в изолирован-ном участке АРС-гена (захватывающие примерно 150 кодонов) — к раннему началу и наиболее злокачественному течению фиброаденоматозного полипоза.
В семьях с наследственным неполипозным раком толстой кишки отвечающий за возникновение заболевания участок генетической информации расположен на хромосо-мах 2р и 3р. Но известны случаи, когда при одинаковом течении заболевания гене-тические дефекты не связаны с локусом хромосом 2р и Зр. Сейчас интенсивно разра-батываются тесты для скрининга на фиброаденоматозный полипоз, на очереди — на-следственный неполипозный рак толстой кишки.
Выявление онкогена в кале. Мутации К-RAS2-гена. обычно не встречаются при различных предопухолевых заболеваниях, мелких аденомах. Эта мутация выявляется примерно в 50 % случаев больших аденом, рака толстой и прямой кишки. Доказано, что RAS-ген можно обнаруживать в кале с помощью полимеразно-цепной реакции, даже учитывая то, что мутировавший ген составляет лишь малую часть обнаруживаемой в кале ДНК. Поэтому определение этого гена в кале используется для скринингового выявления рака толстой и прямой кишки. Изучение этого теста проводилось лишь на очень небольшой группе и поэтому еще нельзя сказать, подходит ли этот метод для скрининговых исследований. Учитывая ограничения при использовании эндоскопиче-ских методов, тестов для определения скрытой крови, необходимо дальнейшее изуче-ние метода определения «раковых» генов в кале с последующим его использованием для скрининга.
