Введение
Большинство заболеваний печени начинаются с желтухи и/или с повышения в крови маркеров поражения печени. В этой главе представлена целостная картина ме-ханизмов и диагностики заболеваний печени, ассоциированных с желтухой или нару-шением функции печени. В первой части представлены основные сведения по нормаль-ной анатомии и физиологии печени. Далее приводятся описания лабораторных тестов, позволяющих судить о различных заболеваниях печени, в соответствии с классифика-цией этих болезней и выделением их патофизиологических категорий. В конце главы данная клиническая проблема представлена обсуждением случая лабораторного обсле-дования больного с синдромом желтухи.
Патофизиология
Структура и функция печени
Для правильного понимания гепатобилиарной патологии необходимо знание анатомии и ультраструктуры билиарного тракта печени (рис. 7-1). Гепатоциты расположены в один ряд, образуя плотную клеточную пластинку. Гепатоциты отделены от желчных капилляров базолатеральной мембраной, а от синусоидов — синусоидальной. Из-за разницы в строении синусоидальной мембраны и мембраны, обращенной к желчному ка-пилляру, гепатоцит является полярной клеткой. Смежные пластинки гепатоцитов от-делены друг от друга синусоидами, которые выстланы эндотелиальными клетками. От-ростки эндотелиальных клеток образуют поры (фенестры), служащие для прямого кон-такта плазмы и гепатоцита с синусоидальной мембраной. В отличие от других типов эндотелия, синусоидальный эндотелий не имеет базальной мембраны. Это способству-ет переносу белковосвязанных веществ (билирубина и желчных кислот) из синусоидов в пространство Диссе и, в дальнейшем, в гепатоцит, а также ускоряет экскрецию липопротеинов из гепатоцита в синусоиды. В печени алкоголика в синусоидах снижа-ется число фенестр, что приводит к нарушению обмена веществами между гепатоцитом и кровью синусоидов.
Рис. 7-1. Особенности структуры желчного секреторного аппарата. (Но: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang С., Powell D. W., Silvcrstein Е., eds. Textbook ot Gastrocntcrology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 386.)
Таким образом, функционально синусоидальная мембрана вовлечена в процесс двухстороннего переноса веществ. Транспортные процессы включают захват аминокис-лот, глюкозы, органических анионов, таких как желчные и жирные кислоты билируби-на, для последующих рецептор-опосредованных внутриклеточных реакций. На синусои-дальной мембране гепатоцита находятся специфичные транспортеры, в частности Na,K-АТФаза, и происходят процессы выделения альбумина, липопротеидов и факторов свертывания крови. В отличие от нее, основной функцией мембраны, обращенной в желчные капилляры, является секреция желчи, но всасывающая способность этой мем-браны ограничена. На этой же части мембраны гепатоцитов расположены специфиче-ские ферменты: щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, -глютамилтранспептидаза.
Из капилляров желчь попадает в терминальные желчные протоки, каналы Геринга, выстланные полигональными клетками «закрытой» связи с расположенными ря-дом гепатоцитами. Эти короткие протоки постепенно соединяются в более крупные протоки, затем в интралобулярные протоки, выстланные кубическим эпителием и имеющие диаметр 30—40 мкм. Из них желчь поступает в общий желчный проток и далее в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку.
Основные функции желчного пузыря: (1) концентрация и депонирование желчи между приемами пищи; (2) эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки желчного пузыря в ответ на стимуляцию холецистокинином; (3) поддержание гидростатического давления в желчных путях. Желчный пузырь обладает способностью десятикратно концентрировать желчь. В результате этого образуется пузырная, изо-тоничная плазме желчь, но содержащая более высокие концентрации натрия, калия, желчных кислот, кальция и более низкие — хлоридов и бикарбонатов, чем печеночная желчь.
Особенностью архитектоники печени является образование гепатоцитами ацинусов, которые разделены на три функциональные зоны (рис. 7-2). В первой зоне гепатоци-ты прилежат к портальному тракту, следовательно, соприкасаются с синусоидами и содержат более высокие концентрации кислорода и питательных веществ. Наоборот, клетки третьей зоны, расположенные в околоцентральной области вокруг терминаль-ной печеночной вены, содержат меньшее количество кислорода. Как следствие, ише-мия может привести к некрозу гепатоцитов, расположенных в центральной зоне. Клетки третьей зоны активно участвуют в метаболизме и выведении лекарств, и, следовательно, гепатотоксичные препараты приводят к некрозу гепатоцитов этой зо-ны.
Рис. 7-2. Печеночный ацинус. Его ось формируется терминальной веточкой воротной вены, печеночной артери-ей, желчным протоком. Кровь вначале поступает в синусоиды в зону 1, далее — в зону 2, затем — в зону 3, по-сле чего покидает ацинус через печеночную вену. (По: Traber P. G., ChianaleJ., Gumucio J.J. Physiologic signifi-cance and regulation of hepatoccllular heterogeneity. Gastroenterology 95: 1131,1988.)